各乡镇人民政府，市直各部门、各直属机构：    

经市人民政府同意，现将《腾冲市进一步完善医疗救助制度实施方案》印发给你们，请认真贯彻落实。  

                            2019年6月12日  

（此件公开发布）  

腾冲市进一步完善医疗救助制度实施方案  

为贯彻落实党中央、国务院关于打赢脱贫攻坚战的决策部署，进一步完善城乡医疗救助制度，保障困难群众的基本医疗卫生服务，根据国务院《社会救助暂行办法》（国务院令〔2014〕第649号）、《云南省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于进一步完善医疗救助制度加快推进重特大疾病医疗救助工作实施意见的通知》（云政办发〔2015〕65号）、《云南省医疗保障局 云南省财政厅 云南省扶贫办 云南省民政厅关于转发国家医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018—2020年）的通知》（云医保〔2018〕18号）和《保山市医疗保障局关于转发＜云南省医疗保障局印发中央第十二巡视组对云南省开展脱贫攻坚专项巡视反馈医疗保障扶贫方面问题的整改方案＞的通知》（保医保〔2019〕5号）精神，结合腾冲实际，制定本方案。  

一、总体要求  

（一）指导思想。全面贯彻党的十九大、十九届二中、三中全会精神和习近平新时代中国特色社会主义思想，坚持以人为本、执政为民的工作理念，不断强化政府责任，完善医疗救助制度，创新机制，加强管理，改进服务，着力解决人民群众最关心、最现实、最迫切的基本医疗保障问题，努力实现困难群众“病有所医、病有所助”。  

（二）基本原则  

——托住底线。按照救助对象医疗费用、家庭困难程度和负担能力等因素，科学合理制定救助方案，确保其获得必需的基本医疗卫生服务。  

——统筹衔接。推进医疗救助制度城乡统筹发展，加强与基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险等制度的有效衔接，形成制度合力。  

——公正公开。公开救助政策、工作程序、救助对象以及实施情况，主动接受群众和社会监督，确保过程公开透明、结果公平公正。  

——高效便捷。优化救助流程，简化结算程序，加快信息化建设，增强救助时效，发挥救急难功能，使困难群众及时得到有效救助。  

（三）目标任务。进一步细化医疗救助政策措施，实现医疗救助制度科学规范、运行有效，与医疗保障政策相配套，保障城乡居民基本医疗权益。  

二、资金来源及管理  

（一）资金来源。上级财政补助、市本级财政预算安排、医疗救助金利息收入。  

（二）资金管理。根据《云南省财政厅 云南省民政厅关于转发<财政部 民政部关于印发城乡医疗救助基金管理办法>的通知》（云财社〔2014〕19号）、《云南省财政厅 云南省民政厅关于印发〈云南省重特大疾病医疗救助基金管理暂行办法〉的通知》（云财社〔2015〕329号）精神，城乡医疗救助金纳入财政社会保障资金专户，专账核算、专项管理、专款专用、滚存使用，不得从救助金中提取管理费或列支其他经费。市财政局建立“城乡医疗救助金专账”，用于办理资金的汇集、核拨、支付等业务。市医保局设立“城乡医疗救助金专账”，用于办理资金的核拨、支付和发放业务。  

（三）工作经费。从市财政预算中安排相应的工作经费，主要用于医疗救助对象的调查核实、审批发放、表册印制、档案管理、信息系统建设等支出。  

三、救助范围和对象  

（一）城乡医疗救助实行属地管理，救助对象主要是具有腾冲市户口的以下人员：  

1. 农村贫困人口：特困供养人员、最低生活保障对象、一二级重度残疾人。  

2. 建档立卡贫困户救助对象：执行省、市健康扶贫有关政策措施进行救助。  

3. 特定救助对象：普通参保人员患重性精神病、终末期肾病（尿毒症）。  

重点优抚对象由市退役军人事务局根据有关政策规定进行救助。  

（二）属下列情况之一的，不能享受医疗救助：  

1. 因交通肇事住院就诊的费用；  

2. 因酗酒、打架斗殴、自残、自杀所产生的医疗费用；  

3. 因患大病未住院，不能提供有关医疗费结算凭据的；  

4. 因超出医疗保险用药目录、诊疗项目目录及医疗服务设施目录所发生的费用。  

四、医疗救助方式和标准  

（一）资助参保。全额资助特困供养人员参加医保，部分资助农村低保对象、边境一线农村居民参加医保，建档立卡贫困户按省、市健康扶贫有关政策资助参保。资助参保救助对象参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分补助标准，依据市城乡居民基本医疗保险筹资水平和政府补助标准的变化作相应调整。  

（二）住院救助。农村贫困人口符合转诊转院规范住院的医疗费用，经过基本医保、大病保险支付后的政策范围内个人自付费用，在年度救助限额内按不低于70%的比例给予救助，住院起付线不计入医疗救助。对个人及家庭自付医疗费用负担仍然较重的，进一步加大救助力度，适当拓展救助范围。  

1．农村贫困人口按以下标准救助：  

（1）特困供养人员给予全额救助；  

（2）最低生活保障对象、一二级重度残疾人等，按照70%的比例整额救助，年度累计封顶线15000元。  

2. 已纳入建档立卡贫困户的农村贫困人口按省、市健康扶贫有关政策措施进行救助。  

（三）重特大疾病医疗救助。农村贫困人口罹患乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染疾病、肺癌、食道癌、胃癌、 结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童尿道下裂、儿童苯丙酮尿症、儿童白血病（儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病）、儿童先心病（先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄、法洛式四联症）、重性精神病、尿毒症等22种重特大疾病，可在一年内一次或多次享受医疗救助，个人累计救助封顶线50000元。对个人及家庭自付医疗费用负担仍然较重的，进一步加大救助力度，适当拓展救助范围。  

按以下标准给予救助：  

1. 特困供养人员给予全额救助。  

2. 最低生活保障对象、一二级重度残疾人等按照70％的比例整额救助，年度累计封顶线50000元。  

3. 已纳入建档立卡贫困户的农村贫困人口按省、市健康扶贫有关政策措施进行救助。  

4. 普通参保人员患重性精神病、终末期肾病（尿毒症）按照70％的比例整额救助，年度累计封顶线50000元。患其他20种重特大疾病按照30％的比例整额救助，年度累计封顶线50000元。  

（四）救助途径。救助对象在保山市范围内定点医疗机构发生的政策范围内住院费用中，对经基本医疗保险、城乡居民大病保险报销后扣除个人全额自费的个人负担费用（含住院起付线），在医保信息系统中按“一站式”结算直接救助。救助对象在保山市外、省内、省外异地住院，出院后由本人提供住院费用有关报销材料，经乡镇医保办调查核实后进行救助。  

（五）其它事项  

  1. 申请医疗救助对象必须是参加城乡居民医疗保险的参保人员，发生的费用必须是在定点医疗机构就医住院时发生的医疗费用。  

  2. 申请医疗救助费用必须是在规定时间期间发生的医疗费用（本年度1月1日—12月31日）。  

 3. 医疗救助费用零星报账最迟须于出院次年3月31日前申报办理报销手续，逾期申报的，医保经办机构不予报销。  

五、医疗救助资金拨付  

 （一）享受“一站式”即时结算服务的救助对象，由定点医疗机构垫付医疗救助资金，定点医疗机构按月向市医保局提出申请，市医保局向市财政局提交用款申请，经市财政局审核后将救助基金拨付至市医保局，市医保局审核结算后拨付到定点医疗机构。  

 （二）不享受“一站式”即时结算服务的救助对象，出院后由本人提供住院费用有关报销材料，经乡镇医保办调查核实符合医疗救助条件的，由市医保局向市财政局提交用款申请，经市财政局审核后将救助基金拨付到市医保局，市医保局通过转账方式兑现至救助对象。  

六、监督管理  

（一）组织领导。按照“政府主导、医保主管、部门配合、社会参与”的工作机制，成立由分管副市长任组长，市医保局、扶贫办、民政局、财政局、卫健局、审计局、残联、退役军人事务局等部门分管领导为成员的腾冲市城乡医疗救助工作领导小组，领导小组下设办公室在市医保局，负责全市医疗救助工作的领导和组织协调。有关部门要积极配合、各负其责，共同抓好落实。  

1. 市医保局是全市城乡医疗救助的行政主管部门，具体负责组织实施全市的城乡医疗救助工作，做好培训指导、建章立制、完善申请审批程序、资金发放监管、绩效管理等管理服务工作。  

2. 市扶贫办、民政局、残联具体负责救助对象的分类核定和基本信息核实工作，医疗救助对象花名册按月动态报送市医保局。市民政局配合市医保局做好政策宣传解释工作。  

3. 市卫健局要对提供医疗服务的单位进行监督管理，规范医疗服务行为，同时提高服务质量和效率。  

4. 市退役军人事务局负责重点优抚对象的救助工作。  

5. 市财政局要积极筹措医疗救助金和必要的工作经费，研究制定资金管理办法，结合实际及时拨付救助金，并加强监管。  

6. 市审计局要对医疗救助金实施财务监管和审计，确保救助金合理使用，杜绝挤占和挪用。  

7. 医保各定点医疗机构要严格按照医疗保险政策规定的用药目录、诊疗项目和服务标准为救助对象提供医疗服务，遵守医德医规，保证服务质量，有效控制医疗费用的不合理增长。  

（二）监督检查。市纪委监委、审计、医保、民政、财政、卫健等部门要组成联合工作组，适时对医疗救助实施情况进行监督检查，对挤占挪用、虚报冒领、贪污浪费、骗取医疗救助金等违法行为的要追究有关单位和人员的责任。  

本实施方案自2019年7月1日起试行。除《腾冲市优抚对象医疗保障办法》（腾政办规〔2018〕4号）外，原执行的《腾冲县民政局 腾冲县财政局 腾冲县卫生局关于进一步规范城乡医疗救助工作的通知》（腾民政发〔2013〕100号）文件同时废止，之前腾冲市出台的民政医疗救助政策不再执行，其他医疗救助方案与本实施方案有冲突的以本方案为准。