一、参保对象及覆盖范围

（一）本镇行政区域内除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，不受城乡户籍限制，包括农村居民、城镇非从业居民、在校就读学生、在园儿童、婴幼儿、新生儿、宗教教职人员、长期投资经商和外来务工人员的未成年子女，以及国家和省规定的其他人员。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险有困难的，可参加城乡居民基本医疗保险。

（二）具有港澳居民来往内地通行证和台湾居民来往内地通行证的港、澳、台人员。

（三）获得中国永久居留，在保山居住但未就业，持有《外国人永久居留证》的外国人（无外国人永久居留证或其他证件但与我镇居民形成事实婚姻的外籍人员，由其所在社区出具证明纳入参保，并为其办理医疗保险证）。

二、参保登记

（一）城乡居民可以按单位（村、组、学校、幼儿园）、家庭或个人其中的一种方式参保。由滇滩镇社会保障服务中心负责登记。

（二）城乡居民办理参保登记手续时，须提供本人身份证或户口簿，非本镇户籍的还须提供居住证明；城乡特困供养对象（农村五保户、城市三无人员）、城乡低保对象、重点优抚对象、丧失劳动能力的重度一级、二级残疾人，须提供相关证明；港澳台居民、外国人及其他特殊人员须提供有效身份证件或相关证明材料。

（三）新生儿应及时办理城乡居民基本医疗保险参保手续。新生儿自出生之日起至当年12月31日前办理了落户手续并到滇滩镇社会保障服务中心办理参保登记缴费手续的，从出生之日起享受当年基本医疗保险和大病保险待遇；未办理参保登记缴费手续的，不享受出生当年医疗保险待遇。

（四）集中办理参保登记期间，由各社区对参保人员进行登记后，报滇滩镇社会保障服务中心审核，审核无误后，由滇滩镇社会保障服务中心完成参保确认。

（五）参保人员信息发生变更时，须持身份证或户口簿到滇滩镇社会保障服务中心办理变更手续。

三、医疗保险待遇

（一）、 住院医疗待遇

1、在一个自然年度内，基本医疗保险基金最高支付限额为20万元。参保人员发生的住院医疗费用，起付标准以下的费用由个人自付，起付标准以上、最高支付限额以下符合城乡居民基本医疗保险政策规定的医疗费用，由医疗保险基金和个人按比例负担。

2、床位费标准

一级医疗机构最高14元/床•日；二级医疗机构最高27元/床•日；三级及省外医疗机构最高30元/床•日。参保人员的实际床位费低于规定支付标准的，按实际床位费结算报销，超过支付标准的部分由个人负担。

3、参保人员住院单项检查和医用材料首付比例

单项大型检查项目费用超过500元（含500元）的，先由患者自付50%，再按照比例给予报销。单项耗材费用在3000元以下部分计入报销范围，超过3000元（含3000元）的，按照3000元标准报销，其余由患者自付。凡《云南省非营利性医疗服务价格（试行）》明确规定可以另计收费的一次性材料，按政策规定进行结算；不可以另计收费的一次性材料，医疗保险基金不予支付。

4、参保人员在定点医疗机构发生的符合医疗保险基金支付范围的住院医疗费用，起付标准和报销比例

一级医疗机构：起付标准200元，报销比例90%；

二级医疗机构：起付标准500元，报销比例75%；

三级医疗机构：起付标准700元，报销比例60%；

省级及省外医疗机构：起付标准1000元，报销比例50%。

二级及以上中医院住院起付标准在上述基础上降低100元，报销比例提高10%（城乡居民尿毒症、重大疾病除外）。

一个自然年度内多次住院的，起付标准不累计，每次住院均计起付标准。

5、特殊人员的医疗待遇

对建档立卡贫困人员（农村五保户、低保对象、重点优抚对象、丧失劳动能力的一级、二级重度残疾人、严重精神障碍患者）在统筹区域内城乡居民基本医疗保险协议定点乡镇卫生院住院不设起付标准，在二级及以上医疗机构基本医疗保险报销可在现有政策基础上提高5%，在二级及以上中医院住院报销比例最多提高10个百分点（城乡居民尿毒症、重大疾病除外）。

6、22种重大疾病住院

参保人员在二级、三级定点医疗机构治疗第一诊断符合重大疾病病种范围（尿毒症和严重精神障碍除外）的住院医疗费用，不设起付标准，符合医疗保险政策规定的住院医疗费用分别按二级医疗机构80%、三级医疗机构70%报销，纳入年度最高支付限额累计。

22种重大疾病是：1、儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病；2、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄、法洛式四联症；3、宫颈癌；4、乳腺癌；5、耐多药肺结核；6、艾滋病机会性感染；7、肺癌；8、食道癌；9、胃癌；10、结肠癌；11、直肠癌；12、慢性粒细胞性白血病；13、急性心肌梗塞；14、脑梗死；15、血友病；16、1型糖尿病；17、甲亢；18、唇裂、腭裂；19、儿童尿道下裂；20、儿童苯丙酮尿症；21、重性精神病；22、尿毒症。

7、意外伤害住院

1．意外伤害住院实行报备制度。符合政策规定报销的意外伤害住院，由定点医疗机构向滇滩镇社会保障服务中心备案。

2．参保人员因无第三方赔付责任的外伤、食物中毒等意外伤害住院，符合基本医疗保险政策规定的医疗费用实行即时结算，报销比例在普通疾病住院基础上降低10个百分点。

3．参保人员发生有第三方赔付责任（交通事故等）的，医疗费用由患者全额结账，到滇滩镇社会保障服务中心办理报销手续。报销按《保山市人力资源和社会保障局转发云南省人力资源和社会保障关于对丽江人社局请示交通事故、保外就医等医疗费用报销问题的批复》（保人社发〔2013〕59号）规定执行。不属医疗保险报销范围的意外伤害住院，由患者与定点医疗机构全额结算，医疗保险基金不予支付。

8、住院分娩医疗待遇

符合计划生育政策的住院分娩医疗费用，不分医院级别，由城乡居民医疗保险基金按规定支付，定点医疗机构不得变相将费用转嫁患者。顺产：1600元；难产（含胎头吸引、产钳、臀位助产、臀位牵引术等阴道手术助产）2200元；剖宫产：3000元。多胞胎生育的在上述标准基础上每增加1胎增加500元。参保危急重症孕产妇抢救发生的政策范围内医疗费用，医疗保险基金给予即时结算。在非定点医疗机构住院分娩发生的医疗费用医疗保险基金不予支付。

9、 城乡居民医保住院医疗待遇与分级医疗挂钩。下级医院转上级医院的住院起付标准应补差，上级医院转下级医院的不再收取住院起付标准费用。符合分级诊疗转诊转院的患者，医疗费用报销按以上标准执行。

（二）、 门诊医疗待遇

1、普通门诊医疗费。一个自然年度内门诊医疗费最高支付限额为300元。二级以下定点医疗机构门诊开具中药饮片处方报销比例提高10%。

2、严重精神障碍患者门诊维持治疗。按每人每年2000元定额补助。

3、门诊慢性病待遇。年度内起付标准200元，报销比例60%，最高支付限额1500元。

4、门诊特殊疾病待遇。年度内起付标准1000元，报销比例70%。

四、医疗费用结算

（一）城乡居民基本医疗保险实行持卡或持证就医在线即时结算。除涉及第三方责任的医疗费用外，医疗机构或参保患者一般不得要求线下自行结算。参保人员在协议定点医疗机构发生的医疗费用，个人应承担的部分，由个人与医疗机构结算；应由基金支付的部分，由协议定点医疗机构向滇滩镇社会保障服务中心申报结算。

（二）参保人员在市外未实现联网结算的当地定点医疗机构发生的医疗费用，先由本人垫付，再凭医疗费用发票、费用清单、出院证、患者身份证（户口簿）、信用社银行卡及持卡人身份证原件，到滇滩镇社会保障服务中心报销。