一、筹资缴费

（一）参保情况

截至6月30日，全市基本医疗保险参保63.88万人，较去年同期63.90万人减少0.02万人，下降0.03%，其中职工参保4.66万人，较去年同期4.32万人增加0.34万人，增加 7.87%；居民参保59.22万人，较去年同期 59.58万人减少0.36万人，下降0.6 %。

（二）基金收支情况

城镇职工基本医疗（含生育保险）：基金收入上半年为13452.45万元，较去年同期增加478.31万元，增长率为3.69 %，主要源于参保人数增加和缴费基数提高。基金支出上半年为8187.47万元，较去年同期增加552.98万元，增长率为7.24 %，增长原因主要是:医疗需求释放以及门诊共济改革后门诊报销费用增加。预算执行方面，收入完成年度预算的51.15 %，支出完成年度预算的41.56 %，整体执行情况良好。

城乡居民基本医疗（含大病保险）：基金收入上半年为41346.87万元，较去年同期增加4871.89万元，增长率为13.36 %，主要原因是2025年个人缴费和财政补助标准增加及财政补助及时到位，同比增长8.95%。基金支出上半年为30423.49万元，较去年同期增加1767.44万元，增长率为 6.17%，原因包括居民医疗需求增长、医疗服务价格调整等。预算执行方面，收入完成年度预算的62.44 %，支出完成年度预算的49.55 %，基本符合预期。

二、待遇保障

（一）总体情况

1. 职工基本医疗保险

待遇享受人次为22.27万人次较去年19.65万人次增加2.62万人次，增长13.33%，医疗总费用8634.63万元较去年8130.41万元增加504.22万元，增长6.20%，基金支出7710.27万元较去年7413.59万元增加296.68万元，增长4%。其中：普通门（急）诊享受待遇人次18.46万人次较去年15.83万人增加2.63万人次，增长16.61%，医疗费用2396.87万元较去年2289.86万元增加2.63万人次，增长16.61%，基金支出2200.79万元较去年2120.78万元增加80.01万元，增长3.77%；门诊大病（慢特病）享受待遇人次3.44万人次较去年3.24万人次增加0.2万人次，增长6.17%，医疗费用1405.35万元较去年1525.05万增加2.63万人次，增长16.61%，基金支出1282.64万元较去年1394.46万元减少111.82万人次，下降8.02%；住院享受待遇人次6255人次较去年5781人次增加474人次，增长8.20%，医疗费用4936.56万元较去年4535.24万元增加401.32万元，增长8.85%，基金支出4226.83万元较去年3898.35万元增加328.48万元，增长8.43%。

门诊实际报销比为91.82%，较去年92.62%下降0.79个百分点；住院实际报销比为85.62%，较去年85.97%下降0.35个百分点；住院政策报销比为92.54%，较去年91.95%增加0.59个百分点。

2. 城乡居民基本医疗保险

待遇享受人次为223.35万人次较去年238.79万人次减少15.44万人次，下降6.47%，医疗总费用56094.07万元较去年53383.42万元增加2710.65万元，增长6.47%，基金支出33359.51万元较去年32502.96万元增加856.55万元，增长2.64%。其中：普通门（急）诊享受待遇人次202.68万人次较去年221.61万人次减少18.93万人次，下降8.54%；医疗费用13310.10万元较去年12229.68万元增加1080.42万元，增长8.83%，基金支出5055.77万元较去年5069.89万元减少14.12万元，下降0.28%；门诊大病（慢特病）享受待遇人次13.86万人次较去年10.63万人次减少3.23万人，下降30.39%；医疗费用5990.58万元较去年5500.38万元增加490.20万元，增长8.91%，基金支出4393.92万元较去年4128.68万元增加265.24万元，增长6.42%；住院享受待遇人次68170人次较去年65396人次增加2774人次，增长4.24%；医疗费用36793.39万元较去年35653.36万元增加1140.03万元，增长31.98%；基金支出23909.81万元较去年23304.39万元增加605.42万元，增长2.60%。

门诊实际报销比为37.98%较去年43.19%下降5.21个百分点；住院实际报销比为64.98%较去年65.36%下降0.38个百分点；住院政策报销比为69.44%较去年70.01%下降0.57个百分点。

（二）职工生育保险

2025年1-6月，生育保险报销及享受津贴人次为706人次较去年928人次减少222人次，下降23.92%，报销1027.70万元较去年1213万元减少185.30万元，下降15.28%。其中：女职工享受417人次较去年722人次减少305人次，下降42.24%，女方生育费用21.20万元较去年110.05万元减少88.85万元，下降80.74%；女方生育津贴864.47万元较去年938.28万元减少73.81万元，下降7.87%；计划生育费用4.09万元较去年8.02万元减少3.93万元，下降49.08%；计划生育津贴14.00万元较去年24.46万元减少10.46万元，下降42.76%；男职工享受288人次较去年206人增加82人次，增长39.80%；男方生育7.3万元较去年8.2万元减少0.9万元，下降10.98%，男方生育津贴116.64万元较去年123.98万元减少7.34万元，下降5.92%。

（三）大病保险

2025年1-6月，腾冲市城乡居民大病理赔6163人次较去年5464人次增加699人次，增长12.79%，赔付金额630.68万元较去年628.8万元增加1.88万元，增长2.99%；城镇职工大病理赔197人次较去年142人次增加55人次，增长38.73%，赔付金额55.09万元较去年82.58万元减少27.49万元，下降33.29%。

三、医疗协同

（一）住院率

（二）次均住院费用

城镇职工医保次均住院费用为7892元较去年7845元增加47元，增长6%，城乡居民医保次均住院费用为5397元较去年5451元减少54元，下降1%。

（三）不同级别医院医疗资源利用情况

城镇职工：腾冲市内三级医院结算人次占比为49.40%，统筹基金支出占比为82.51%；二级医院结算人次占比为5.81%，统筹基金支出占比为6.65%；一级及以下医院结算人次占比为44.79%，统筹基金支出占比为10.83%。

城乡居民：腾冲市内三级医院结算人次占比为13.67%较去年同期8.15%增加5.52个百分点，统筹基金支出占比为44.48%,较去年同期37.77%增加6.71个百分点；二级医院结算人次占比为3.89%较去年同期2.62%增加1.27个百分点，统筹基金支出占比为13.20%,较去年同期13.49%下降0.29个百分点；一级及以下医院结算人次占比为82.43%较去年同期89.23%下降6.8个百分点，统筹基金支出占比为29.66%,较去年同期37.37%下降7.71个百分点。

四、其他

（一）异地就医

1.异地就医情况

2025年1-6月，异地就医6.6万人次、同比增加1.25万人、增幅23.53%，其中：门诊5.93万人次、同比增加1.27万人、增幅27.30%，住院0.68万人次、同比减少0.01万人、增幅-1.94%，（2024年1-6月5.35万人次，其中：门诊4.66万人次，住院0.69万人次），基本医保报销费用5197.98万元、同比较少177.51万元、增幅-3.30%，其中：门诊1104.79万元、同比增加64.04万元、增幅6.45%，住院4093.18万元、同比较少241.56万元、增幅-5.57%，（2024年1-6月5375.49万元，其中：门诊1040.75万元，住院4334.74万元）。

城镇职工1.39万人次、同比增加0.18万人、增幅15.43%，其中：门诊1.30万人次、同比增加0.08万人、增幅16.13%，住院921人次、同比增加56人、增幅6.47%，（2024年1-6月1.21万人次，门诊1.12万人次，住院865人次），基本医保报销费用1255.60万元、同比增加50.76万元、增幅4.21%，其中：门诊326.14万元、同比323.44万元、增幅0.83%，住院929.46万元、同比881.40万元、增幅5.45%（2024年1-6月1204.84万元，其中：门诊323.44万元，住院881.40万元）。

城乡居民就医5.21万人次、同比增加1.07万人、增幅25.89%，其中：门诊4.63万人次、同比增加1.1万人、增幅30.85%，住院0.58万人次、同比减少0.02万人、增幅-3.15%（2024年1-6月4.14万人次，其中：门诊3.53万人次，住院0.60万人次），基本医保报销费用3942.37万元、同比减少228.27万元、增幅-5.47%，其中：门诊778.65万元、同比增加61.34万元、增幅8.55%，住院3163.72万元、同比减少228.27万元、增幅-8.39%（2024年1-6月4170.65万元，其中：门诊717.31万元，住院3453.34万元）。从城乡居民异地就医情况来看，门诊人次增加，反映出外出务工人数增加，与本地门诊就诊人次减少是相符的。

2.住院外转率情况

2025年1-6月，城镇职工异地累计住院921人次，外转率14.72%，比去年同期（异地就医865人次，总住院5781人次，外转率14.96%），人次增加56人，外转率下降0.24%。住院基本报销929.46万元，比去年同期（881.4万元）增幅5.45%。

城乡居民异地累计住院0.5845人次，外转率8.57%，比去年同期（异地就医0.6035万人，总住院6.54万人次，外转率9.23%）人次减少0.019万人，外转率下降0.66%。住院基本报销3163.72万元，比去年同期（3453.34万元）下降8.39%。

（二）医保支付方式改革

持续推进按病种付费改革，覆盖医疗机构33家，改革后医疗机构住院费用结构逐步优化，医疗资源利用效率有所提高。

六、医疗救助基金运行分析

（一）基金筹集

上半年医疗救助基金筹集总额为1681.99万元，其中中央财政补助1357.13万元，省级财政补助185.60万元，县级财政补助139.26万元。

（二）基金使用

基金支出总额为1085.99万元，其中住院救助支出870.66万元，门诊救助支出215.33万元。

（三）医疗救助资助情况

2025年上半年共资助83948人参加基本医疗保险，其中特困人员 1729人，孤儿263人，低保对象 15683人，低收入家庭60周岁以上贫困老年人和未成年人3461人，一二级重残2861人，边缘易致贫户2673人，突发严重困难户4697人，脱贫不稳定户1782人，未纳入监测对象的脱贫户32365人，边境一线行政村村民18434人。医疗救助资助参保783.16万元，人均资助标准为93.29元，其中特困人员和孤儿人均资助400元，低保对象、低收入家庭60周岁以上贫困老年人和未成年人、一二级重度残疾人均资助120元，边缘易致贫户、突发严重困难户、脱贫不稳定户人均资助180元，未纳入监测对象脱贫户人均资助45元，边境一线行政村村民人均资助70元。不同救助对象资助标准根据其困难程度和医疗需求合理确定，确保困难群众能够享受到基本医疗保障。

（四）直接救助情况

救助人次为53307人次，救助费用为1564.40万元。其中：住院救助人次为10825人次，救助费用为1207.65万元。门诊救助人次为42482人次，救助费用为356.75万元。医疗救助有效减轻了困难群众的住院医疗负担，缓解了因病致贫、因病返贫问题，提高了就医可及性和保障水平。