目前，腾冲市职工医保基金和城乡居民医保基金是属于州市级统筹，待遇报销等政策是统一执行保山市相关待遇保障等相关政策，现将腾冲市2022年医保基金运行情况总结如下：

一、医保基金运行情况

  （一）抓实参保登记，确保应保尽保。

按照“1+3+1”征缴模式，即“政府统一组织，税务、财政、医保三方协作配合、集中征收、银行联网代征”的方式开展城乡居民医疗保险征收工作。2022年截止5月，参保60.01万人。

（二）抓实待遇保障，确保基金平稳运行。

1、确保基金平稳运行。一是城镇职工2022年1月-6月医保基金运行情况。住院人次为4421人次，医统筹支付2462.32万元，大病理赔231.36万元，特慢病门诊就诊26591人次，统筹支付873.05万元，大病理赔16.71万元。二是城乡居民2022年1月-6月医保基金运行情况。住院人次为48932人次，统筹支付15139.17万元，大病理赔1755.46万元，普通门诊就诊109.94万人次，统筹支付3590.36万元。特慢病门诊就诊8.23万人次，统筹支付2637.01万元，大病理赔117.41万元。三是医疗救助情况。医疗救助20319人次，救助金额为1039.28万元。四是生育保险报销情况。1-6月报销金额为992.86万元，其中：生育费用为180.83元，津贴为812.03万元。五是新冠肺炎资金使用情况。自疫情暴发以来，共预拨到救治医院480万元，目前新冠肺炎患者发生费用为357万元。

2.深化医保支付方式改革。开展按人头打包付费改革，以两个医共体为载体，实行县域内医共体下医保资金总额控制，对乡镇卫生院进行捆绑，有效整合医疗服务资源，将资源下沉到基层，引导患者合理就医，强化内控自律，让医保支出和医疗需求之间的矛盾寻找到可控的支点，提升医保资金使用效率，切实增强人民群众的获得感和满意度。2021年，两家医共体共结余1854.18万元。由负结余到正结余的转变。目前，腾冲市按人头打包付费工作正稳步推进。在2022年按“基金结余留用，超支自负”的原则，将全市城乡居民医疗保险基金按腾冲市参保人数相应的人均费用门诊基金按人均170元，住院费用按人均430元打包给市域内两个医共体，打包资金为人民医院医共体19876.02万元，中医院医共体16149.24万元。

3.推进分级诊疗制度改革。应用医保政策杠杆，合理拉开不同等级医疗机构报销比例，推进差异化支付政策，依规引导参保人员在基层就诊，形成“县—乡—村”三级紧密联合控费。2022年1-6月市域内就诊率为90%，市域外就诊率为10%。

二、存在的困难和问题

一是全民参保扩面难。随着每年保费的增长，群众参保意愿不高，参保扩面压力剧增。

二是基金控费待加强。医疗服务行为不够规范导致不合理费用增加。截止2021年末，腾冲市城乡居民基金按财政补助全部配入专户计算累计结余9957.55万元，统筹支出按月平均计算为3741.21万元/月，基金可支付月数为2.66个月，低于最低支付月数（6个月）3.34个月。

三是基金数据不准确。自使用云南省医疗保障信息平台以来，县区无法自行查询相关结算数据，只能上报需求后由工程师提取，往往提取的数据无法满足相关需求。

三、下一步工作建议

（一）加强医保基金控费管理。科学编制医保基金收支预算，加强预算执行监督。加强基金中长期精算，构建收支平衡机制，健全基金运行风险评估、预警机制。建议系统查询功能放开一定权限，便于对相关数据进行分析。

（二）持续强化医保基金监管。统筹推进医保基金“专项治理”，形成同频共振效应。按照“定点医疗机构全覆盖”的工作目标，加大医保基金监管力度，聚焦“假病人、假病情、假票据”，开展打击欺诈骗保专项整治，深入开展定点医疗机构专项治理“回头看”专项检查。坚持“两手抓、两手都要硬”，通过经办机构专项治理促进定点医药机构管理水平提升，用定点医药机构专项治理成效检验经办机构专项治理含金量，形成同频共振聚合效应，达到双促进、双提升。对发现的欺诈骗保行为，保持零容忍态度，坚决做到发现一起、查处一起，绝不姑息，守护好老百姓的“保命钱”“救命钱”。