腾冲市医疗保障局关于聘任医疗保障社会义务监督员的公告

为广泛动员社会各界参与医疗保障基金监管，持续巩固打击欺诈骗保高压态势，切实维护医保基金安全，根据《保山市医疗保障基金社会监督员管理办法（试行）》有关规定，腾冲市医疗保障局拟面向社会公开选聘医疗保障基金社会义务监督员。现将有关事项公告如下：

一、聘任方式

腾冲市医疗保障局采取公开选聘和特邀聘任的方式，以自愿报名、资格复审的方法，面向腾冲市区域内公开选聘和特邀聘任社会义务监督员。

二、报名时间

2023年2月21日至2023年3月1日。

三、聘任条件

（一）政治立场坚定，廉洁自律，拥护党的路线、方针、政策，自觉遵守国家法律法规。

（二）关心和支持医疗保障事业，熟悉医疗保障、卫生健康等领域的法律法规和政策制度，热心志愿者服务等公益活动，有较强的社会责任感。

（三）坚持原则，公道正派，敢于同不正之风作斗争；服务意识强，善于联系群众，能够认真履行监督员职责。

（四）具备与履行职责相适应的健康状况、综合素质和能力，原则上要求高中及以上学历，聘任时年龄不超过65岁。

（五）品行良好，无受刑事处罚和其他不良记录。

四、工作职责

（一）积极主动宣传医疗保障相关法律法规、政策文件和医疗保障部门开展的与基金安全相关的工作情况。

（二）对全市各级医疗保障行政部门、医保经办机构及其工作人员在医疗保障基金管理过程中依法行政、工作作风、廉洁自律等行为进行监督。

（三）对全市各级医保经办机构、医保定点医药机构及参保人使用医保基金行为进行监督，及时反馈情况，并对完善医保政策、强化医保管理、提高医疗（药）服务质量、维护参保人权益等提出合理、公正、客观的工作意见和建议。

（四）广泛了解、收集社会各界对医疗保障工作的意见、建议，及时向医疗保障部门反映在监督过程中发现的各种违反《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规规定、医保服务协议条款和涉及医保基金安全的违纪、违规、违约行为。

（五）根据医疗保障部门的安排部署，参加打击欺诈骗保专项活动及相关宣传、培训、研讨等活动，受邀参加医疗保障部门组织开展的医保基金监管相关工作。

（六）依法依规开展其他有利于医保基金安全的工作。

五、监督范围和内容

（一）对定点医药机构及其工作人员的监督

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2.冒名顶替住院、挂床住院、分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院的；

3.通过虚假宣传、违规减免自付费用、返现回扣、赠送礼品等方式，诱导参保人员就医的；

4.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

5.过度检查、过度治疗，违反药品目录规定、超出药品限制使用条件使用药品的；

6.除急诊、抢救等情形外，未经参保人员或其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外医药服务的；

7.违反药品、医用耗材和医疗服务项目价格政策进行收费的；

8.盗刷医疗保障身份凭证，为非定点医药机构提供医保刷卡服务的；

9.采取伪造、篡改申请资料等不正当手段成为定点医疗机构，以医疗保障定点名义从事商业广告和促销活动，或将定点资格出租、转让给其他单位经营的；

10.为参保人员提供虚假发票，将不属于医疗保障范围的医疗费用纳入医疗保障基金支付，或将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

11.为参保人员套取现金或串换药品、耗材购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品，通过出售假冒、伪劣、过期、失效药品骗取医疗保障基金的；

12.拒收、推诿病人，减少服务或降低服务标准，未按规定向社会公开医药费用、费用结构等信息的；

13.其他违反医疗保障法律法规的行为。

（二）对参保人员的监督

1.伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2.将本人的医疗保障身份凭证转借他人或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的；

4.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金的；

5.其他违反医疗保障法律法规的行为。

（三）对医疗保障行政部门、经办机构及其工作人员的监督

1.工作人员未按规定履行医疗保障法定职责，或违反工作纪律，不履行服务承诺的；

2.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续，违反规定支付医疗保障费用的；

3.医保经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金的；

4.医保经办机构及工作人员擅自更改医疗保险缴费基数、费率，导致少收或者多收医疗保险费的；

5.各级医疗保障部门行政执法和协议管理过程中存在不正之风或违法乱纪行为的；

6.其他违反医疗保障法律法规的行为。

（四）对其他违反医保政策法规、欺诈骗保等行为的监督

六、报名方式

有意报名者，填写附件《腾冲市医疗保障基金监管社会义务监督员推荐表》连同本人身份证扫描件以电子邮件形式发送至邮箱tcsylbzj@126.com。也可将以上材料纸质版送至腾冲市医保局基金监管和规划财务股。（联系人：王怡，电话：5161767，传真5156383）

七、审核确定

审核确定报名结束后，市医疗保障局将组织资格审核，公平公正地确定最终人选。

八、聘请时限

聘请期限腾冲市医疗保障社会监督员聘期为3年。为自愿、义务性工作，无劳动报酬，不与市医保局建立任何劳务关系。期满后，根据工作实际、个人意愿等情况，另行组织续聘工作。

附件：腾冲市医疗保障基金监管社会义务监督员推荐表

腾冲市医疗保障局

2023年2月21日