一、职工参保缴费

1.职工医保的缴费基数

用人单位的缴费基数为本单位职工工资总额。职工的缴费基数为本人工资收入，其中年工资收入超过上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资300%的，以300%为基数;低于60%的，以60%为基数。灵活就业人员的缴费基数，为上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资。缴费基数从2022年7月1日开始执行。

2.职工医保的缴费费率

职工医保的单位缴费费率为浮动费率，从2023年开始调整为7.7%（单位缴费部分为基本医疗保险6.5%，生育保险1.2%），此后视基金运行情况适时调整。职工个人缴费费率为2%。灵活就业人员以统账结合方式参保的缴费费率为单位和个人缴费费率之和（不含生育保险1.2%），以单建统筹方式参保缴费费率为6.5%。

3.职工医保缴费年限

享受退休人员职工医保待遇的最低缴费年限为:男满30年,女满25年。最低缴费年限含实际缴费年限和视同缴费年限。实际缴费年限是指参加职工医保并履行了缴费义务的实际年限（包括在其他统筹地区参加职工医保的实际缴费年限，不包括参加城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡居民基本医疗保险的缴费年限）。视同缴费年限指参保人2003年1月1日前（军龄无时限限制），未参加职工医保且符合国家和省规定认可的工龄或工作年限。达到法定退休年龄时累计缴费年限达到规定年限的，办理医保在职转退休后，其单位和个人不再缴纳职工医保费，按照参保地规定享受退休人员医保待遇;未达到规定缴费年限的，可以一次性补缴所差年限的职工医保费，也可以按在职职工缴费至规定年限后，再办理医保在职转退休，享受退休人员职工医保待遇。

灵活就业人员未参加基本养老保险的，其享受退休人员职工医保待遇的年龄按男满60岁、女满55岁执行，划拨个人账户的基数按上年度云南省企业退休人员平均工资执行。灵活就业人员在享受退休人员职工医保待遇前，可随户籍或就业地办理医保关系转移接续，享受退休人员职工医保待遇后，不再办理医保关系转移接续。

4.职工大额医疗费用补助缴费政策

职工大额医疗费用补助为每人每年356元，其中单位缴纳196元（财政全额拨款单位由财政预算安排），个人缴纳160元（含退休人员）。灵活就业人员，每人每年356元由个人全额承担，大额医疗费用补助每年1月一次性缴纳。筹资标准视基金运行情况适时调整。

二、职工医保待遇

5.职工医保普通门诊报销政策

参加职工医保人员到定点医疗机构普通门诊就诊，在一个自然年度内，参保人员每次普通门诊就诊结算，政策范围内费用统筹基金起付标准:一级及以下定点医疗机构20元，二级定点医疗机构40元，三级定点医疗机构60元。在职参保人员普通门诊政策范围内费用统筹基金支付比例:一级及以下定点医疗机构60%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构50%。退休参保人员支付比例高于在职职工10个百分点。普通门诊统筹基金年度最高支付限额全省统一为6000元。超过普通门诊年度最高支付限额的普通门诊政策范围内费用，按照职工医保住院待遇保障，统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

6.定点零售药店购药报销政策

参加保山市职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的患者凭定点医疗机构（定点“互联网”医疗机构）外购处方在“双通道”药店购买“双通道”药品，执行与开具处方医疗机构就医相同的医保待遇政策，门诊期间在“双通道”药店购买的“双通道”药品，按照国谈药品门诊待遇保障政策执行。

7.职工慢性病病种

门诊慢性病共23种，具体为:冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性结核病、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）、原发或继发性高血压II~III级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生II°~III°、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、糖尿病、类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、癫痫、干燥综合症、原发性青光眼、精神病。

8.职工特殊病病种

门诊特殊病共30种，具体为:恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血）、地中海贫血、血友病、帕金森氏病、重症肌无力（包括肌营养不良症）、运动神经元病、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、小儿脑瘫、儿童免疫缺陷病、耐药肺结核、新冠肺炎出院患者门诊康复、艾滋病抗病毒治疗、强直性脊柱炎、系统性硬化症、克罗恩病、肌萎缩侧索硬化（渐冻症）、特发性肺纤维化（IPE）、多发性硬化、特发性炎性肌病【皮肌炎、抗合成酶综合征、儿童（幼年性）多肌炎/皮肌炎、免疫介导坏死性肌病、线粒体肌病、包涵体肌炎、多发性肌炎]、脊髓性肌萎缩症、普拉达一威利综合征（小胖威利）、特纳综合征、儿童中枢性性早熟、肝豆状核变性、视神经脊髓炎。

9.职工医保慢特病门诊报销政策

职工门诊慢性病年度起付标准500元，统筹支付比例80%。患有一种门诊慢性病的，年度支付限额3000元，患两种以上门诊慢性病的年度最高支付限额为4000元。门诊慢性病年度支付限额不与住

院合并计算，门诊慢性病费用不进入职工大额医疗费用补助报销。门诊特殊病（除重性精神病外）年度起付标准500元，统筹支付比例90%，统筹基金年度最高支付限额与住院费用年度最高支付限额合并计算。

70周岁以上（含70周岁）参保人员门诊慢性病、特殊病起付线按现行政策减半支付。

10.职工医保谈判药品门诊报销政策

在一个自然年度内，参保人员因患病使用符合条件的协议期内国家谈判药品，先以该谈判药品价格为标准先行自付10%的费用后，再按三级医疗机构住院起付线标准支付金额。每种谈判药品每年须支付一次且只支付一次起付标准（即起付线）金额，并与住院起付线分别计算。70周岁以上（含70周岁）参保人员起付线按现行政策减半支付。在二级及以上定点医疗机构就诊扣除先行自付费用后超过起付标准以上政策范围内费用，按照就诊医疗机构住院报销比例执行。统筹基金支付限额与住院年度最高支付限额合并计算，执行住院最高支付限额标准。

11.职工住院报销政策

起付标准:三级医疗机构800元，二级医疗机构500元，一级及以下医疗机构300元。一个自然年度内多次住院的，起付标准不累计，每次住院均计起付标准。下级医疗机构转上级医疗机构的住院起付标准补差计算，上级医疗机构转同级或下级医疗机构的不再计算住院起付标准。

支付比例:职工基本医疗保险住院报销比例不分疾病类型统一调整为:在职人员在三级、二级、一级医疗机构住院报销比例为88%、90%、92%;退休人员在三级、二级、一级医疗机构住院报销比例为92%、93%、94%;建国初期参加革命退休干部经职工医保和职工大额医疗费用补助综合保障后，政策范围内住院费报销比例未达到95%的，由职工医保补助报销达到95%。

12.日间手术报销政策

日间手术统筹基金起付标准按照就诊定点医疗机构住院起付标准减半执行，与住院起付标准分别计算;统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行;统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

日间手术费用包含患者入院48小时内按规范化诊疗达到临床疗效出院发生的全部医疗费用，按住院待遇进行结算。超过48小时的退出日间手术转入住院，其费用纳入住院费并按一次住院进行结算。日间手术按项目付费，医疗机构开展的不属于基本医疗保险支付范围内的日间手术，医保不予支付。

13.职工医保最高支付限额

职工医保最高支付限额6.5万元，职工大额医疗费用补助的最高支付限额为40万元。

14.职工重大疾病待遇政策

职工重大疾病共有20种:肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、子宫癌、肝癌、胰腺癌、慢性粒细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、终末期肾病（尿毒症）、重性精神病、血友病、急性心肌梗死、脑梗塞、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、脑出血。政策范围内费用经职工医保、职工大额医疗费用补助等保障后，报销比例达不到90%的，由职工医保报销到90%，不受住院医疗费用医保基金最高支付限额限制。

15.职工大额医疗补助报销政策

参保人员因患病（含经批准的特殊疾病）年度内发生的医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分，符合报销的医疗费用由职工大额医疗费用补助90%，个人负担10%，最高补助40 万元。

三、职工生育待遇政策

16.生育保险待遇项目

生育或者计划生育的医疗费;生育或者计划生育假期的生活津贴;生育营养补助费;法律、法规规定的其他项目。

17.享受待遇的条件

用人单位在职职工生育时连续缴纳保山市统筹区城镇职工基本医疗保险费满6个月以上的职工享受生育保险待遇，以个人身份参加城镇职工基本医疗保险的不享受生育保险待遇。

18.职工生育或计划生育医疗费用待遇政策

生育医疗费用包干结算标准:顺产2000元;难产（产钳助产和胎头吸引）2500元;剖官产4000元;产前检查费1000元;妊娠4个月（含4个月）以上、7个月以下流产（含人工流产）2000元;妊娠4个月以下流产（含人工流产）600元。

计划生育手术医疗费用包干结算标准:放置宫内节育器（含宫内节育器）300元;摘取宫内节育器150元;皮埋术200元;皮埋取除术150元;输卵管结扎术2000元;输精管结扎术1000元;输卵管复通术2500元;输精管复通术2000 元。

职工生育给予1000元生育营养补助。多胞胎的，每多1台增加1000元。

19.人工受精或试管婴儿补助政策

参加生育保险的职工，被确诊为不育不孕症，在具备卫生部批准辅助生殖技术资质的医疗机构施行人工受精或试管婴儿技术的，产生的医疗费给予最高3000元的补助，在生育保险基金中列支。

20.生育津贴待遇

职工领取生育或者计划生育假期的生活津贴标准由所在单位上年度职工本人医疗保险缴费月平均工资和假期天数为实际计发数，计算公式为:

实际计发数=月平均工资（元）÷30（天）x假期天数

财政全额拨款的机关、事业单位职工生育不发生活津贴，生育期间由单位按原渠道发放产假工资。

21.产假天数待遇

根据《女职工劳动保护规定》和《云南省和计划生育条例》的规定，女职工符合计划生育政策规定生育、怀孕及流产、施行计划生育手术的，享受以下产假待遇:

（1）女职工生育正常产假为158天;

（2）女职工为难产、剖宫产的，增加产假15天;

（3）女职工多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加产假15天;

（4）女职工怀孕未满4个月流产的，休假15天;（5）女职工怀孕4个月流产的，休假42天;

（6）怀孕满7个月以上流产，按照正常产假休假158天;

（7）放置宫内节育器的,休假7天,产假期间放置的产假顺延;摘取宫内节育器的，休假7天;

（8）施行输卵管结扎的，休假30天，产假期间结扎的天数顺延;施行输精管结扎的，休假15天;

（9）施行输卵管复通术的，休假30天;施行输精管复通术的，休假 15天。

国家和省对产假进行调整的，执行新的规定。