1.哪些行为是欺诈骗保?

答：医保经办机构、定点医药机构、参保人员都有可能发生欺诈骗保行为。《医疗保障基金使用监督管理条例》规定：

（1）医疗经办机构骗保行为有：

通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虑构医药服务项目等方式骗取医疗保障基金。

（2）定点医药机构的骗保行为主要有：

一是诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；二是伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；三是虚构医药服务项目；四是其他骗取医疗保障基金支出的行为。

（3）定点医药机构以骗取医保基金为目的实施以下行为，造成医保基金损失的，也是欺诈骗保行为：

一是分解住院、挂床住院；二是违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；三是重复收费、超标准收费、分解项目收费；四是串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；五是为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；六是将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；七是造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

（4）参保人员的欺诈骗保行为有：

一是将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；二是重复享受医疗保障待遇；三是利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；四是使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；五是通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚松医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

2.举报欺诈骗保行为能够获得奖励吗？

答：为保障医保基金安全，鼓励社会各界举报骗保行为，经查证属实，根据不同情形，可获得200元至10万元的举报奖励金额。

举报投诉电话：保山市医疗保障局0875-2211620，腾冲市医疗保障局：0875-5161767。举报人可通过实名举报、写信举报或者电话举报。

3．自己的医保卡可以外借么？

答：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条明确规定，将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用欺诈骗保行为，造成医保基金损失的，将暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

参保人注意！自己的社保卡绝对不可以借给别人用！社保卡只能本人就医使用。拿别人的社保卡去就医是欺诈骗保行为。一经发现，医保部门可按当地相关规定进行处理。一般来说，将追回医保基金，并将参保人纳入失信人员黑名单，影响参保人下一步享受医保待遇，情节严重的还将移交司法部门。

4.哪些药品不能纳入基本医疗保险的用药范围？

答：共有8种药品不能纳入基本医疗保险的用药范围：一是主要起滋补作用的药品；二是含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品：三是保健药品；四是预防性疫苗和避孕药品；五是主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品；六是因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的药品；七是酒制剂、茶制剂，各类果味制剂（特别情况下的儿童用药除外），口腔含服剂和口服泡腾剂（特别规定情形的除外）等；八是其他不符合基本医疗保险用药规定的药品。

5.哪些情形医保基金不予支付？

答：根据《国家医疗保障待遇清单（2020年版）》，明确了基金不予支付的范围：

1.应当从工伤保险基金中支付的。

2.应当由第三人负担的。（比如：交通事故、打架斗殴）

3.应当由公共卫生负担的。

4.在境外就医的。

5.体育健身、养生保健消费、健康体检。

6.国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。

6.参保人员如何按规范进行转诊，待遇是否存在差别？

答：参保人员患病时，应优先选择当地二级及以下医院就医，若病情需要办理转诊的，由首诊医生为参保人员办理转诊转院手续。因急诊抢救、特殊人群以及手术病人复诊等特殊情况直接到三级医院就诊的，由就医的三级医院办理备案手续。

未按规范转诊直接到三级医院（包括州市级医院和省级医院）首诊就医的，其医药费用在正常报销比例基础上降低10个百分点。

农村低收入人口（原建档立卡对象）及特困人员、低保对象，未按分级诊疗规范转诊的按普通城乡居民医保政策报销，不享受医疗救助政策。