2024年上半年，腾冲市医疗保障局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，以“夯实医保基金稳定运行基础，保障群众基本医疗需求”为主线，不断探索工作方法，进一步完善制度、深化改革、强化管理、夯实基础、优化服务，出实招、办实事、求实效，有序有力推进全市医疗保障事业高质量发展。现将2024年上半年工作总结如下：

一、主要工作开展情况及工作成效

（一）突出从严从实，在强班子带队伍上求突破。一是加强思想建设。扎实开展“讲政治强信念、讲规矩促规范、讲担当提效能、讲纪律严作风”专项整治，党纪学习教育，上半年开展集体学习6次，专题研讨2期、读书班1期、党组书记讲党课1次，邀请市纪检组开展专题辅导1次，召开党员大会2次，支委会6次，开展主题党日活动6次。二是加强制度执行。坚持民主集中制、分工负责制和“一岗双责”制等，落实“第一议题”制度，用制度规范班子成员履职和局机关工作运行，坚持医保业务工作抓到哪里，制度执行就抓到哪里，做到定期研判、布置、检查和报告。三是加强作风建设。围绕医保执法权、人事权、财物管理权等，梳理廉政风险防控点、编制廉政防控工作清单，建立科学的监督检查和防控体系，强化廉政风险防控，做到事前提酲、事中检查、事后回访，切实打造一支忠诚、干净、担当的医保干部队伍。

（二）突出为民惠民，在提高医疗保障待遇上求突破。一是加强推进全面参保。强化组织保障，加大部门联动机制和政策宣传力度，优化缴费服务等举措扎实推进城乡居民基本医疗保险征缴工作。截至5月，基本医疗保险参保人数63.86万人，参保率97.32%，完成下达任务的98.60%。二是加强推进帮扶政策。抓实扶贫成果，确保乡村振兴有效衔接。严格落实“四不摘”要求，保持医疗保障帮扶政策总体稳定，继续实行特殊群体参保资助政策。截至目前，纳入民政、乡村振兴部门监测的农村低收入人口87061人，做到应参尽参，应保尽保。三是加强医疗保障待遇结算。截至5月，居民、职工政策范围内报销比例分别达到74.48%、85.37%。职工基本医疗保险费支出6546万元（其中：生育保险支出1064.38万元）；大病保险费支出1031.49万元；城乡居基本医疗保险费支出22930万元，城乡医疗救助支出1012万元。

（三）突出利民便民，在提升医保服务效能上求突破。一是开通“一站式”结算。医保信息系统与定点医疗机构信息系统无缝对接，实现了基本医疗保险、大病保险、医疗救助信息数据的联通、共享，统筹区范围内定点医疗机构“三重保障”报销“一站式服务、一窗口办理、一单式结算”和门诊就医即时结算，做到“数据多跑路，群众少跑腿”。二是完善异地就医结算系统。做好城乡居民就医登记备案实现定点医疗机构及时准确获取参保和待遇信息，减少异地就医审核不必要的证明材料，缩短审核周期，及时拨付结算资金，确保不因资金拨付延误影响即时结算。三是提升“线上线下”医保经办效能。持续深化医保业务综合服务终端在医保经办全业务、就医购药全流程的应用，通过横向丰富应用场景，实现医保电子凭证全流程应用、医保电子处方流转、医保移动支付，打造了15分钟服务圈；聚力延伸经办链条，打通市、定点医药机构、金融机构“三条服务线”，打造了“在身边”的医保服务网。在21家乡镇卫生院、213家卫生室全面安装刷脸设备234台，实现了刷脸看病就医购药服务终端在全市各乡镇卫生院及村卫生室的全覆盖。四是推进医保经办服务标准化规范化建设。加强定点医药机构协议管理，完善我市的补充协议，完成了全市定点医药机构医保服务协议签订工作。2月份在全市医保经办系统内举办了医保业务比武大比拼竞赛，3月份组队参加了保山市医保业务比武大比拼竞赛荣获了一等奖。全面推进了医保经办管理服务标准化、规范化、专业化、精细化、便捷化建设，提高了全市医疗保障经办人员的业务水平和服务能力。

（三）突出守牢红线，在维护医保基金安全运行上求突破。一是加强打击欺诈骗保集中宣传。4月启动主题为“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”的集中宣传月活动，在宣传过程中，全市一盘棋，19个乡镇（街道）认真组织开展了形式多样的现场宣传活动，提高群众对医保相关政策知晓率和理解度。二是加强打击欺诈骗保专项检查。深入推进打击欺诈骗保专项治理工作，把加强医保基金监管做为首要职责，大力打击欺诈骗保违法行为，切实加强对医保两定机构的监督管理。截至5月，共检查定点医疗机构174家，定点零售药店224家，共处理违法违规机构45家，行政处罚58.67万元，约谈定点医机构18家、定点零售药店4家，追回违规医保资金369.42万元。

（四）坚持开拓创新，在医保领域改革深化上求突破。一是深化医保支付方式改革。深入推进按人头打包付费改革，积极推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革，2024年4月，与13家医疗机构开展了2023年10-12月城镇职工DRG支付结算和清算，共计结算资金 798.67 万元；纳入城乡居民DRG支付清算的医共体外医疗机构4家，清算资金820.92万元。2024年将符合条件的所有医疗机构纳入DRG支付方式改革结算，4月邀请系统工程师、保山市医保局相关人员到腾冲市开展了DRG支付方式改革业务培训会。二是抓实医药供给则改革。扎实做好国家集采、跨省联盟和州市联盟带量采购落地实施工作，大力推进高值耗材采购。截至5底，全市集采药品采购金额6093.82万元；耗材采购金额341.21万元。

二、存在的问题和困难

一是全民参保扩面难。随着每年保费的增长，群众参保意愿不高，参保扩面压力剧增，部分乡镇（街道）参保率未达到98%。

二是基金监管形势依然严峻。随着我市持续开展打击欺诈骗保专项治理，欺诈骗保问题高发、频发的现象得到有效遏制，但通过常规实地检查、医保系统智能审核、国家省疑点数据核查等多种检查方式，仍发现报销1064.38万元定点医疗机构还不同程度存在不合理用药、不合理收费等违反医保规定的行为，打击违规行为的监管力度还有待提高。打击欺诈骗保的形势还很严峻，维护基金安全任重道远。

三是基层医保公共服务能力有差距。基层经办力量相对薄弱，人员不稳定，业务能力参差不齐，管理服务水平与标准化规范化建设还有差距，经办服务的便利化智能化水平与群众日益增长的便捷化新需求存在差距。

三、下半年工作计划

下半年，市医保局将紧紧围绕市委、市政府各项工作部署，着力做好以下几方面工作：

一是持续压实参保扩面，大力推动全民参保。加强税务、民政、乡村振兴部门的数据衔接，强化参保宣传动员，紧盯重点人群，全面落实“新生儿一件事、一次办”，督促做好退役军人、大学生、新业态等人员的参保工作，巩固提高全民参保覆盖率，确保我市参保率稳定在97%以上。

二是持续推进医保支付方式改革工作。进一步建立高效管用的医保支付机制，完善《特例单议机制》等相关配套政策。常态化做好医保结算清单质控工作，引导医疗机构优化内部管理激励约束机制，提高基金的使用效率。年内，实现DRG支付方式改革全覆盖。

三是加强医保基金监管，维护基金安全。开展医疗领域腐败问题集中整治相关工作，深化医保基金监管的系统治理，进一步形成高压态势。按照国家、省、市部署，做好打击欺诈骗保专项治理。加强医疗保障基金使用常态化监管，推进飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控、社会监督5个方面监督监管常态化。

四是加强经办管理，提升管理效能和经办服务效率。聚焦医保经办管理服务制度建设，推进医保经办标准化建设，完善《内部控制手册》。聚焦政务服务事项落地落实，利用经办业务“下沉办”“延伸办”，提升乡镇（街道）经办服务能力，年内实现村（社区）经办网点全覆盖率，逐步提升金融机构、园区学校医保服务办理。深化“互联网+政务服务”改革，提高政务事项线上办效能，满足群众医保办事需求。聚焦督查审计及群众诉求，加强作风行建建设，加强内控审计，提高群众满意度。