腾冲市医疗保障局2022年法治政府建设工作报告

2022年，在市委、市政府的正确领导下，在市委依法治市办和上级医保部门的指导下，我局认真学习贯彻党的十九大和十九届四中、五中、六中全会精神，深入学习党的二十大精神，着重学习社会保障相关内容，结合医疗保障自身职能，坚持以依法治市为核心，以普法教育为先导，以制度建设为保障，以医保基金监管为重点，以行政执法为手段，不断推进医疗保障各项工作法制化、程序化和规范化，确保了我市医疗保障事业健康发展。现将情况汇报如下：

一、工作进展情况

（一）强化思想意识。我局认真学习贯彻习近平总书记关于法治政府建设系统阐释的“十一个坚持”等重要指示精神，积极提升依法行政工作水平，将建设法治政府摆在全局工作的重要位置。将法治政府建设列为党组理论中心组学习内容，定期组织学习，增强党组一班人的法制观念和法律意识。切实履行党政主要负责人履行推进法制建设第一责任人责任职责，党组书记尹涛、局长寸怡彬同志，多次在会议上强调，要依法行政、依法用权，办事情一定要放在法律的轨道上进行。真正把学习习近平法治思想和中央全面依法治国工作会议精神覆盖到每一位干部职工，切实让习近平法治思想广泛深入人心。切实加强我市医保基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，有效维护医保基金安全。

（二）强化制度机制。一是严格落实党内法规和规范性文件备案审查制度，坚持有件必备、有备必审、有错必纠，维护党内法规制度体系的统一性和权威性。二是认真落实信访维稳工作责任制，进一步建立完善信访接待制度，及时办理信访事项，依法快速处理好反映的问题、矛盾，切实保障信访人、举报人的权力。三是进一步健全行政执法人员管理制度并续签法律顾问相应合同。落实行政执法人员持证上岗和资格管理制度，未取得执法资格证，不得从事执法活动。目前我局有行政执法资格30人，健全完善执法人员持证上岗制度，做好执法人员执法证的申领、换发、注销和日常管理工作，确保执法主体合法有效。四是为实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的决策部署，巩固基本医疗有保障的成果，推进健康乡村建设，防止因病返贫致贫，今年年初联合与民政、财政、税务和乡村振兴局由我局牵头制定了《关于印发腾冲市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案的通知》（腾医保发〔2022〕1号）文件。积极发挥防返贫机制综合保障作用，坚决守住不发生因病规模性返贫致贫的底线，持续增强农村参保群众获得感、幸福感、安全感。五是进一步制定业务经办流程，对“两定”机构及居民、职工零星报账统一审核规则和标准监管，统一待遇股做业务汇总账并初审、基金股复审、业务领导审批审核流程，堵塞业务操作漏洞。

（三）强化组织领导。为确保法治政府建设工作取得实效，我局领导高度重视。成立市医保局法治政府建设工作领导小组，由党组书记和局长担任组长、分管领导任副组长、医保中心主任、各股室负责人为成员，并下设办公室，为工作落实提供组织保障。法制宣传、行政执法、政府采购等工作均由班子成员、医保中心主任、各股室负责人共同研究、做出决策和部署，定期研究局依法治市相关工作，将依法治市与业务工作同安排、同部署，确保各项工作依法、有序开展。

（四）强化教育培训。一是认真学习贯彻习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略和关于法治政府建设的重要指示精神。充分借助党组中心学习组、“主题党日”等活动， 以加强学习培训为契机，进一步提高基层法治意识。二是通过开展“法律七进”活动的同时，利用医保征收的契机，到乡镇、街道、社区、企业等进行宣传，充分普及法律法规知识，全面提高群众的法律常识。今年4月，以“织密基金监管网 共筑医保防护线”为主题的集中宣传月活动为契机，在全市范围内积极宣传《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等医疗保障相关法律法规。5月27日召开了以“美好生活．民法典相伴”为主题的民法典专题讲座。讲座邀请云南援边律师事务所段俊卿律师主讲。主要以民法典实施的重要意义、民法典解析、民法典的主要内容等进行了讲解。通过学习培养干部职工的法律思维和法律精神，在内心深处树立起“信仰法律、尊崇法律”法律意识。还组织全局干部职工开展在线答题活动。以“美好生活·民法典相伴”民法典在线答题活动（第二季）参与方式积极发动干部职工参与答题，推进全局民法典宣传月活动深入开展，共32人参加了在线答题。三是加强反诈骗工作，3月7日集中召开了电信网络诈骗专题会，组织干部职工观看防范电信网络诈骗宣传片，签订了谨防电信网络诈骗做到“六不二要”的承诺书，8月22日，腾冲市医保局组织山源社区部分老年人在我局三楼会议室开展防范诈骗知识宣传活动。四是加强执法队伍建设，11月份我局有9名参加了腾冲市2022年法治建设暨行政执法综合培训，进一步提升了执法人才队伍建设。五是认真做好《反有组织犯罪法》的学习、宣传、贯彻、实施等各项工作。局党组多次召开反恐怖工作专题会，传达上级反恐怖工作指示精神，总结阶段成果，研究制定工作推进措施。组织全体干部职工进行集体签订承诺书，要求干部职工不入黑、不涉黑、不护黑，坚决同黑恶势力、黑恶行为作斗争，增强职责意识，守好医保基金最后一道防线。

（五）强化纪律建设。我局始终把政治思想建设放在首位，加强党性党风党纪教育，坚持正面引导和警示教育结合，确保全体医疗保障干部树牢“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，积极担当作为。自觉接受各方监督，确保医疗保障部门行政权力在阳光下规范运行，不断提升人民群众对腾冲医疗保障工作的满意度。4月份集中收看了警示教育片，参观了市人民检察院警示教育展览厅，开展了云南省2022年全民国家安全教育日专项答题活动，制作一期专题宣传版报。

（六）强化保障服务。一是认真贯彻落实市委、市政府关于优化营商环境的决策部署，压紧压实主体责任，加大监督执纪问责力度，着力增强贴心服务的意识和责任，全面提高服务的能力和水平。在医保服务大厅设置了意见箱、意见簿、咨询电话、监督电话、服务评价表，畅通投诉举报渠道。二是持续深化“放管服”改革优化营商环境工作，提高医保服务水平，全力做到惠企便民。积极推进“互联网+医保”，依托医保电子凭证实现互联网结算，推行“网上办”“掌上办”“电话办”“邮寄办”等形式拓宽办理渠道；优化服务流程，参保人员在省内定点医院免备案、在省外定点医院经备案后凭卡办理住院、实时结算。三是加强医保业务经办知识和服务能力培训，用制度规范工作人员言行，在医保窗口推行“首问负责制”“限时办结制”“一次性告知制”等办理制度，简化办理流程，实现“一站式服务、一窗口办理、一单制结算、一件事一次办”。真正做到方便企业、群众办事。窗口工作人员使用规范文明用语，加强业务培训，不断提高工作效率和服务水平。四是完善异地就医结算系统。做好城乡居民就医登记备案实现定点医疗机构及时准确获取参保和待遇信息，减少异地就医审核不必要的证明材料，缩短审核周期，及时拨付结算资金，确保不因资金拨付延误影响即时结算。五是全力推广医保电子凭证。“线上线下”广泛宣传医保电子凭证就医购药的便捷性，快速提升社会认知度。将电子凭证激活和使用情况纳入年终考核，全力发动各乡镇（街道）、部门、定点医药机构共同参与推广，让更多参保群众实现“一码在手，医保无忧”。截至2022年10月底，腾冲市医保电子凭证激活人数42.73万人，激活率66.3%，完成省、市下达目标任务。六是抓实疫情防控，强边固防工作，确保全民免费接种疫苗。按照“两个确保”要求做好救治保障，确保患者不因费用问题得不到及时救治，确保定点医疗机构不因医保总额预算管理规定影响救治。向定点收治医院预拨疫情救治基金480万元，截至目前，腾冲市共收治确诊患者378例，医疗总费用340.14万元，医保基金共支付306.13万元，政府兜底34.01万元。截至2022年10月，我市新冠病毒疫苗累计注射157.33万人次，医保基金支付疫苗成本费用6616.54万元，支付疫苗注射费1258.67万元。同时，抓实核酸检测项目价格调整，目前我市核酸检测单人单次费用调减至16元，混检调减至单次5元，并将所有患者住院核酸检测费用纳入医保报销。我局积极选派干部职工参与我市疫情防控安排的名项工作。七是抓实扶贫成果，确保乡村振兴有效衔接。严格落实“四不摘”要求，保持医疗保障帮扶政策总体稳定，继续实行特殊群体参保资助政策，从2022年起，分阶段、分对象、分类别调整优化脱贫稳定人口和农村低收入人口（含三类监测对象）三重保障政策，确保困难群众医保待遇全面落实。截至目前，基本医保、大病保险、医疗救助三重保障累计为11993人次农村低收入人口报销住院医疗费用5266.17万元，报销比例达到78.93%。

（七）强化职能职责。腾冲市医保局围绕“全覆盖、保基本、多层次、可持续”工作方针，深入实施全民参保计划，一是强化部门联动。推行“政府统一组织，税务、财政、医保三方协作配合、集中征收、银行联网代征”征缴模式开展农村居民医疗保险征收工作。加强与民政、残联、退役军人、卫健等部门的联合，认定特困、低保、低收入家庭、一二级重残、边境居民等特殊参保群体。二是强化氛围营造。集中征缴启动前，召开市、乡镇（街道）、社区（村）业务培训会对参保登记政策宣传、入户调查和系统操作等进行业务讲解。充分利用新媒体，官方网站、微信平台发布全民参保登记政策解析，引导群众积极参保。三是实施分类资助参保。特困人员、重点优抚对象农村居民“零缴费”；重残、低保、边民等其他人员按规定实行补助；建档立卡贫困人口实行定额补助。根据《腾冲市进一步完善医疗救助制度实施方案》（腾政办发〔2019〕48号），按医疗救助政策待遇执行情况，通过对资金运行进行分析后，对医疗救助政策进行不断调整，2022年1-9月，中央、省级财政补助城乡居民医疗救助基金2875.5万元，医疗救助支出2641.10万元。住院及门诊的医疗费用产生的医疗救助报销39231人次，费用为1249.74元，实施特殊群体分类资助参保109313人，资助金额1391.36万元。四是强化督查考核。实行领导挂片联系乡镇（街道）制度，对乡镇（街道）参保情况进行督查指导，将城乡居民参保率纳入全市对乡镇（街道）年度综合考核的内容。2022年，城乡居民基本医疗保险参保人数达60.22万人，职工参保人数稳定在4.60万人以上，参保率达97.22%。五是抓实基金监管，确保检查全覆盖。重点聚焦“假病人、假病情、假票据”，开展打击欺诈骗保专项整治，加大医保基金监管力度，保持打击欺诈骗保高压态势。截至目前，检查定点医药机构558家，查处45家，追回违规医保基金378.95万元，约谈8家，处理参保个人违规行为3起，追回违规费用5.14万元，行政处罚0.73万元，移送司法机关2起。六是持续加强医保定点管理。全面落实医疗保障定点医疗机构、医疗保障定点零售药店管理办法。规范医保定点协议管理，制定并定期修订医疗保障服务协议范本，扩大定点覆盖面，将更多符合条件的基层医疗机构纳入医保定点范围，优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，加强事中、事后监管。推进定点医药机构内部医保精细化管理，加强内控考核监督，年度内将强化对涉嫌违纪违规的医药机构负责人、直接医护人员追责力度，推动医保定点管理与医疗质量、协议履行挂钩。

二、存在的问题

今年，在上级部门的指导下，我局在法治政府建设方面做了大量工作，取得了一定成绩，但距市委、市政府法治政府建设工作的要求还有一定差距，主要为一是个别干部职工对法治政府建设工作的重要性和必要性认知不够，执法经验不足对依法治市工作重视不到位；二是对基本医疗保险政策法规的宣传普及还不够深入，部分参保人对医保政策的了解掌握还不够透彻；三是对定点医药机构的监督检查执法力度还有待加强。三是执法依据缺乏。目前，我们执法依据还是依据的《社会保险法》《医保基金监管条例》还处于征求意见阶段，执法依据较少。四是医保经办机构队伍力量薄弱。腾冲市医保经办人员缺乏，特别是缺乏医药和法律方面的专业人员。

三、2023年工作计划

2023年，我局将继续以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实市委、市政府关于法治建设的决策部署，不断增强法治政府建设的责任感和紧迫感，努力提高我局依法行政工作水平。进一步加快依法行政工作，加大督查力度，加强责任追求，全面完成法治政府建设的各项工作任务。大力推动法治宣传教育，全面启动实施普法工作，提高普法宣传频次，扩大普法范围。持续加大医保基金监管力度。认真梳理清理行政审批事项，简化办事程序，提高办事效率，完善窗口服务制度，真正做到为民、便民、利民。按照上级部门的具体要求做好建筑执法信息报送工作，通过政府网站，及时向社会公开各项执法工作。在2023年中市医保局主要负责同志要认真履行推进法治建设第一责任人职责。一是加强对本单位法治政府建设的组织领导，将推进法治政府建设相关工作纳入党组议事安排，全面落实市委、市政府关于法治政府建设的各项决策部署，推动落实腾冲市2023年度依法治市工作要点。二是严格执行重大行政决策事项法定程序，落实政府法律顾问制度，发挥法律顾问职责作用。三是依法全面履行医保局各项职能，推动严格规范公正文明执法。四是通过局党组会议、党组理论学习中心组学习党的二十大精神，学习《习近平谈治国理政》、《加强党对全面依法治国的领导》等重要精神，确保推进法治建设正确的政治方向。五是加强优化营商环境。不断加强法治化营商环境建设，着力构建亲清新型政商关系。进一步清理规范各类行政权力事项，持续推进“一窗受理”“一网通办”，努力让数据多跑路、群众少跑路，切实增强服务质效，进一步增强群众的获得感、幸福感、安全感。五是加强队伍建设。 加强行政执法人员力量，通过聘任社会监督员、购买第三方服务等模式，加强医保基金监管，进一步保障法治工作高效开展。定期组织干部职工进行法律知识、专业知识培训，提升人员综合素质。持续加强医保行政执法队伍建设，积极与司法局行政执法部门对接，开展医保行政执法人员的岗前培训、持证上岗、亮证执法。

腾冲市医疗保障局

2023年1月15日