腾冲市医疗保障局2021年法治政府建设

工作报告

2021年，市医疗保障局在市委、市政府的正确领导下，紧紧围绕全市医疗保障中心工作和职责，扎实开展依法行政，推进医保法治建设，以制度建设为主线，大力推进依法全面履职，加强规范化法治化建设，有力保障了医疗保障各项业务开展。为扎实推进全市医疗保障事业高质量发展营造良好的法治环境。

一、推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）落实干部学法用法制度。我局不定期开展法治教育学习，主要涉及《中国共产党纪律处分条例》、党风廉政教育等，推动领导干部学法制度化和常态化，积极发挥领导干部带头示范作用，带头学习医保相关法规及政策文件，如《医疗保障行政处罚程序暂行规定》、《医疗保障基金使用监督管理条例》，提高医保干部队伍法治学习积极性和主动性。

（二）加强行政执法队伍建设。建立专家征询机制，严格实行行政执法人员持证上岗制度，积级参与行政执法考试和培训，我局共32名行政人员，已有23人取得行政执法证。

（三）加强党政机关法律顾问工作。单位聘请援边律师事务所为单位法律顾问的文件依据和服务合同，按照《腾冲市人民政府办公室关于转发加强行政机关负责人出庭应诉工作文件的通知》要求，高度重视行政机关负责人出庭应诉工作，切实履行行政机关负责人出庭应诉职责，确保行政机关负责人出庭应诉率达到全市标准以上。

（四）开展证明事项告知承诺制工作。医保局共涉及四项政务服务事项，涵盖异地安置退休人员备案、常驻异地工作人员备案、职工生育及计划生育待遇报销、基本医疗保险协议定点药品经营单位业务开通申请。截至目前共办理告知承诺12件。

（五）细化防范措施，加强基金监管源头治理。一是充实稽核力量。基金监管调整充实医务人员1名，增加业务人员1名，抽调全市业务素质精良的医务人员参与市医保基金监督检查，强化工作效力。二是完善内控制度。进一步制定业务经办流程，对“两定”机构及居民、职工零星报账统一审核规则和标准监管，统一待遇股做业务汇总帐并初审、基金股复审、业务领导审批审核流程，堵塞业务操作漏洞。三是强化整改落实。事前介入，通过医保基金飞检梳理出腾冲常见医保基金违规方式，组织医药机构加强学习，对标对表自行规范服务行为，建立健全医药机构管理制度，要求对所有药品和医用耗材进行全面盘点清查，保证账实相符。事中监管，部分案例通过专家征询论证、联席会议等对检查结果进行决策认定，充分保护被处罚对象的权益。事后加大处罚力度。

二、推进法治政府建设存在的不足和原因

2021年，市医保局推进法治政府建设的各项工作制度逐步健全，有效规范了行政执法行为，为医疗保障中心工作提供了有力的法治保障。但同时我们也深切体会到，医疗保障领域法治政府建设基础仍然薄弱，法制机构的人员力量相对不足，与法治政府建设的任务要求不相适应；行政决策、规范性文件制定管理等程序仍然需要进一步规范和完善。对于这些问题和不足，我们将在今后的工作中采取有力措施加以改进。

三、党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，加强法治政府建设的有关情况

（一）加强领导，保障有力。我局把法治宣传和实际工作有机结合，把打击欺诈骗保专项治理工作作为当前的一项政治任务，成立了成立以党组书记、局长为双组长，主管副局长为副组长，相关科室人员为成员的领导小组，统筹推进依法治市工作和防范化解医保基金支付风险、打击欺诈骗保等工作。及时联合市卫健局、公安局、市场监管局等部门召开打击欺诈骗保专项会议，在全市开展专项治理行动，进一步规范医疗机构的医疗行为，严厉查处欺诈骗保案件，使“两定点”单位、参保人员不能骗、不敢骗、不想骗。

（二）强化学习，提高意识。为进一步强化法治意识，召开党组会议专题研究部署宣传贯彻法治思想工作，通过职工会、理论学习中心组、专题培训会等形式传达学习习近平总书记在中央全面依法治国工作会议上的重要讲话精神、学习《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》，并对政策进行一一解读。通过学习，切实加强行政执法队伍建设，规范行政处罚行为，提升行政执法水平，打造一支素质硬、本领高的基金稽查队伍，以最有力的行动，增强维护基金安全、依法推进行政处罚工作，为保障全市医保基金安全奠定坚实的法治基础。

（三）强化基金监管，优化协同合作。一是多渠道审核锁定目标。通过智能审核、实时监控、人工复审和现场检查等方式对医药机构进行审核，发现异常数据及时抽取病历，现场核实等方式定期和不定期稽查审核。2021年智能审核扣款金额为24.56万元，其中职工基金1.70万元，居民基金22.86万元。通报批评5家医药机构，约谈相关机构负责人、分管副院长、医保办主任12人次，提醒谈话2家乡镇经办机构。二是多形式检查重拳出击。综合运用日常检查、突击检查、专家审查、走访患者等多种方式，加大对定点医疗机构重复检查、过度诊疗、以及药品耗材超范围使用、“院外配药”、挂床住院等加重群众看病就医经济负担问题检查，2021年查处定点医疗机构36家，共追回违规医保基金123.4万元，解除医疗机构1家，约谈整改22家；查处违规定点零售药店21家，追回违规医保基金43.26万元，解除定点药店1家，暂停2家定点零售药店医保支付系统约谈整改8家；主动公开曝光2例案例。三是多方位规范行政处罚。根据《新修订的中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》等法律法规，进一步细化完善了医疗保障行政处罚案件立案、调查取证、处罚程序、处罚决定、送达和执行到归档等配套资料，包括行政处罚中如法制审核、集体讨论等重点制度和关键环节。确保严格执法规范、公正文明执法落实实处，提高行政执法案卷质量，依法保障公民、法人和其他组织的合法权益。2021年参加腾冲市司法局组织已办结行政执法案件评查工作，医保局2个行政处罚案评审结果均为优秀案件。2021年查处5起个人参保违规案例，追回违规金额8.48万元（其中医保基金7.04万元，行政处罚1.44万元）。四是多部门联动形成震慑。针对去年意外伤害部分案件开展重点核查，抽取民事责任认定书、交通事故处理决定，意外伤害备案表等材料，共排查出有疑点患者23人次，已查实4人违规报销基金65723.34元，追回了医保基金，对当事人、签字确认虚假陈述责任人及共同实施违法行为人同步给予行政处罚，其中3个案件移交公安机关进一步侦查处理。目前，3个移送案件公安机关已依法立案，另查实3个案件有第三人赔付责任违规报销了医保基金，案件正在进一步处理中。主动对接市检察院、公安、法院等部门牵头召开联席会议，互通骗取医保基金案件查处以及行政执法与刑事司法衔接工作情况，构建实时分析预警监测模型等手段，分析骗取医保基金违法犯罪形势和任务，协调解决工作中存在的问题，研究提出加强预防和查处的措施，及时发现骗取医保基金违法犯罪线索，并依职权组织核查。加强公、检、法等部门联动，信息互通。在公安交通管理部门交通事故调解，公安机关违法犯罪行为查处，法院处理民事纠纷案件时，发现涉及医保基金案件的，每季度末将案件信息通报医保部门。五是多层次压责防范骗保。医保、公安联合印发《关于进一步规范参保患者意处伤害住院经办管理工作的通知》，组织开展基本医疗保险意外伤害业务培训，明确定点医疗机构、乡镇医保经办机构、乡镇派出所、交警中队和大病合署办职责，进一步规范意外伤害住院报账、医疗服务、监管调查行为，强化首诊医生（经办人员）责任制，层层签字承诺审批制，有效防范意外伤害骗保案件发生。经强化管理，成效显著，2021年意外伤害总人数8385人拒付724人，拒付金额635.25万元，约谈2个定点医疗机构科室和当事医生并责成深刻检查。由于加强管理，各单位严格把关，与2020年相比，全市意外伤害总人次基本相等，2021年多拒付基金336.26万元（2020年意外伤害总人数8398人拒付403人，拒付金额298.99万元）。

（四）推进法治政府体系健全完善。积极推进权责清单标准化、规范化建设,对权力清单进行多轮比对规范和动态调整。一是加强基层平台建设，为参保群体及参保群众完善硬件设备,软件设施；二是及时对照简政放权落实情况,做好权责清单的动态管理工作,确保简政放权深入彻底、合法有序。

（五）推进行政决策科学合理规范。完善重大决策制度的程序,明确决策主体、事项范围、法定程序、法律责任,合理规范决策流程,强化决策法定程序的刚性约束。涉及业务的重大决策经党组会议研究讨论,做出民主裁决。集体研究和决策情况要形成记录、完整归档。

（六）建设高素质医疗保障法治工作队伍。要求全体干部学法、知法、懂法，掌握宪法和社会保险法、医疗保险法律法规的各项规定，做法治国家、法治社会的懂法者，对法律法规要有敬畏之心，营造尊法之风，增强守法之责。坚持依法行政，在法治轨道上开展医疗保障工作。

五、2022年度推进法治政府建设的主要安排。

（一）提升医保公共服务能力，深化放管服改革工作。紧密围绕我市深化改革决策部署，加大简政放权力度。推进医疗救助“一站式”结算工作不断完善，不断创新和改善政务服务、公共服务，提升服务效能，全面推进医保公共服务一体化、标准化、规范化、信息化建设，提高群众的满意度。

（二）加强法治宣传教育，做好法治宣传教育工作。进一步提升宣传实效，丰富医保法治宣传的方式和手段，维护医保基金使用安全。开展廉政教育和医保系统普法教育，提高工作人员法治思维和依法行政能力，着重干部法治素养和法治能力培养。进一步规范党员干部日常行为，建立健全监督工作机制。

（三）提高执法队伍业务能力，做好行政执法监督工作。继续加强业务培训，将外培与内训相结合，提升综合能力与业务素养。开展学习调研，把学习先进经验和做法、发现问题和解决问题作为学习调研工作的出发点和落脚点，形成用学习调研推进工作、促进提升的良好态势。组织开展典型案例研讨，通过召开例会等形式，交流各地的执法工作和案件信息，研讨各地在执法事务中遇到的问题和困难，加强对全市基金监管工作的统筹协调。组织常态化的全市监督轮查，实训练兵提升监督执法能力。探索通过政府购买服务的形式引入专业第三方队伍参与监管，补充监管力量。

（四）加大基金监管力度，提升基金监管能力。我局将继续做好深入开展打击欺诈骗保专项治理工作，根据省、市工作要求，建立健全监督检查制度。完善部门联动机制，形成监管合力。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。加强基金监管行政执法与刑事司法有效衔接。为参保群众提供更加优质、高效的医保服务。

腾冲市医疗保障局

2022年3月30日