腾冲市医疗保障局2021年前三季度

工作总结

2021年以来，腾冲市医疗保障局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，以“夯实医保基金稳定运行基础，保障群众基本医疗需求”和“疫情防控”为主线，进一步完善制度、深化改革、强化管理、夯实基础、优化服务，出实招、办实事、求实效，解决人民群众反映强烈的突出问题，不断提高人民群众医疗保障获得感、幸福感、安全感。现将2021年前三季度工作开展情况报告如下：

一、2021年前三季度医保基金运行情况

（一）坚持为民惠民，在提高医疗保障待遇上求突破。一是抓实疫情防控，确保全民免费接种疫苗。按照全省统一部署，按时上解2021年新冠疫苗接种专项医保基金、及时向接种医疗单位支付接种费用，截至2021年9月底，共支付接种费用648.9万元。全力支持、配合疫情防控救治工作，确保定点医疗机构不因支付政策影响救治，向定点收治医院预拨疫情救治基金280万元，其中城乡居民医疗保险基金220万元，职工基本医疗保险基金60万元。二是抓实参保登记，确保应保尽保。按照“1+3+1”征缴模式，即“政府统一组织，税务、财政、医保三方协作配合、集中征收、银行联网代征”的方式开展城乡居民医疗保险征收工作。截至2021年9月底，基本医疗保险参保人数共计65.39万人，参保率达97.08%。三是抓实扶贫成果，确保乡村振兴有效衔接。保持医保扶贫政策连续稳定，持续做好贫困人口参保工作，确保应保尽保，严格按标准分类落实城乡居民基本医疗保险参保个人缴费资助政策，充分发挥基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障功能，有效防范因病返贫致贫风险。2021年1-7月，建档立卡户普通门诊就诊164663人次，统筹支付295.07万元；重特大门诊就诊9037人次，统筹支付396.15万元；住院6047人次，统筹支付2283.15万元，大病理赔254.58万元，医疗救助307.18万元，兜底保障191.72万元；符合转诊转院报销比例为90.36%。四抓实经办服务，确保待遇结算。2021年1-9月，职工基本医疗保险费收入16192.63万元，支出 13031.94万元；大病保险费收入1531.13 万元，支出226.16万元；城乡居基本医疗保险费收入39951.09万元，基本医疗保险支出32840.50万元；大病保险支出 1486.74万元。五是抓实制度衔接，确保政策落实到位。实现统筹区范围内定点医疗机构“三重保障”报销“一站式结算，梯次减负，进一步扩大医疗救助范围，充分发挥医疗救助托底功能作用。2021年1-9月，中央、省级财政补助城乡居民医疗救助基金914 万元，医疗救助支出1206.98万元。实施特殊群体分类资助参保 86024人，资助金额 728.14万元。

（二）坚持利民便民，在提升医保服务效能上求突破。一是开通“一站式”结算。医保信息系统与定点医疗机构信息系统无缝对接，实现了基本医疗保险、大病保险、医疗救助信息数据的联通、共享，统筹区范围内定点医疗机构“三重保障”报销“一站式服务、一窗口办理、一单式结算”和门诊就医即时结算，做到“数据多跑路，群众少跑腿”。二是完善异地就医结算系统。做好城乡居民就医登记备案实现定点医疗机构及时准确获取参保和待遇信息，减少异地就医审核不必要的证明材料，缩短审核周期，及时拨付结算资金，确保不因资金拨付延误影响即时结算。三是全力推广医保电子凭证。“线上线下”广泛宣传医保电子凭证就医购药的便捷性，快速提升社会认知度。将电子凭证激活和使用情况纳入年终考核，全力发动各乡镇（街道）、部门、定点医药机构共同参与推广，让更多参保群众实现“一码在手，医保无忧”。截至2021年9月底，腾冲市医保电子凭证激活人数407989人，激活率62.4%，完成省、市下达目标任务。四是奋力推进智慧医保建设。及时制定《云南省智慧医保信息平台二期项目建设保山试点腾冲工作方案》，组织召开云南省智慧医保信息平台二期项目建设试点腾冲启动会，全面安排和部署智慧医保二期的建设工作，两定药机构按时间节点做好业务信息编码贯标、接口改造、网络切割与后续运维等11项工作，2021年7月31前完成系统切换，8月1日上线运行，确保智慧医保平台二期项目建设落地腾冲。

（三）坚持守牢红线，在维护医保基金安全运行上求突破。一是全面部署《医疗保障基金使用监督管理条例》宣贯工作。以4月份“宣传贯彻《条例》加强医保基金监管”集中宣传月活动为契机，“四个一”（开展一次集中宣传活动、发出一起倡议行动、做好一期集中培训学习、制定一个宣传贯彻方案）扎实开展宣传活动，营造全社会关注并自觉维护医保基金安全的良好氛围。二是全面开展打击欺诈骗保专项检查。与公安局、卫健局联合下发了《2021年腾冲市打击欺诈骗保专项整治行动实施方案》，以医疗服务行为和医药费用为重点，聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为开展专项整治。2021年前三季度共检查定点医药机构528家，查处54家、追回违规医保基金129.29万元（其中查处违规定点医疗机构34家，累计追回违规医保基金87.1万元，约谈整改21家，解除1家；查处违规定点零售药店20家、暂停2家定点零售药店医保支付系统，解除1家，累计追回违规医保基金42.19万元，约谈整改7家），主动公开曝光2例案例。

查处1起个人参保违规案例，追回违规金额1.4万元（其中医保基金0.47万元，行政处罚0.93万元）。三是扎实开展意外伤害反欺诈专项行动。与市公安局联合印发《关于进一步规范参保患者意处伤害住院经办管理工作的通知》，组织开展了基本医疗保险意外伤害业务培训，明确定点医疗机构、乡镇医保经办机构、乡镇派出所、交警中队和大病合署办职责，进一步规范意外伤害住院报账、医疗服务、监管调查行为，强化首诊医生（经办人员）责任制，层层签字承诺审批制，有效防范意外伤害骗保案件发生。经强化管理，成效显著，截至2021年9月底，拒付377人，拒付金额327.44万元。四是完善监督机制建立专家征询工作机制。定期或不定期组织专家参加医保基金监督检查和案件查办工作，对监督检查中存在有争议时，提供专业技术征询和专家意见。

（四）坚持开拓创新，在医保领域改革深化上求突破。一是深化医保支付方式改革。开展按人头打包付费改革，以两个医共体为载体，实行县域内医共体下医保资金总额控制，对乡镇卫生院进行捆绑，有效整合医疗服务资源，将资源下沉到基层，引导患者合理就医，强化内控自律，让医保支出和医疗需求之间的矛盾寻找到可控的支点，提升医保资金使用效率，切实增强人民群众的获得感和满意度。二是推进分级诊疗制度改革。应用医保政策杠杆，合理拉开不同等级医疗机构报销比例，推进差异化支付政策，依规引导参保人员在基层就诊，形成“县—乡—村”三级紧密联合控费。2021年1-7月，腾冲市县域内就诊率为90.46%，县域外就诊率为9.54%。三是抓实医药供给则改革。全面落实第一批、第二批、第三批、第四批国家集采药品的采购和使用，第五批集采药品正在进行报量中。积极推进高值耗材采购，目前已经挂网采购眼科、骨科、血管介入治疗类、冠脉介入、胶片类、吻合器等耗材140个品规，冠脉支架10个品规，全市各医疗机构已经进入报量采购之中，截至2021年9月底，调整医疗服务价格73项，药品采购1151.31万元，耗材采购3146.26万元。

二、存在的困难和问题

一是全民参保扩面难。随着每年保费的增长，群众参保意愿不高，参保扩面压力剧增，部分乡镇参保率未达到98%。截至2021年9月底，基本医疗保险参保人数共计65.39万人，参保率达97.08%，还有将近3%人未参保。

二是医疗机构控费难。有限的资金保障和无限的医疗需求间的矛盾越来越突出，医保基金结余不足或当期收不抵支的现象已经越来越严重，加之，医务人员主动控费意识不强，检查、检验费用占比较高，非合理用药、非合理检查、过度输液等“小病大治”现象突出。

三是基金监管力量弱。监管队伍缺乏具备医学背景和法律知识的人才，加之定点医药机构数量日益增长，医保基金监管人员数量、法治思维及专业能力与监管任务不匹配。乡镇无专门医保经办机构，多数在社保中心有一两个人员承担医保工作，很多乡镇甚至使用不正式在编人员进行医保报销工作。

三、下一步工作措施

（一）不断健全医保制度体系。坚持医疗保障“保基本”的定位，按照“以收定支、收支平衡”的原则，不断完善医疗保障政策，切实提高医保待遇水平，有效提升人民群众对医疗保障工作的获得感。一是不断健全城乡居民基本医保制度。贯彻落实全民参保和依法参保要求，持续巩固城乡居民医保覆盖面。二是进一步规范医疗救助制度。完善重特大疾病医疗保险和救助制度，结合救助资金筹集实际和救助对象需求，不断提高年度救助限额。三是持续深化医保支付方式改革。不断总结打包付费改革工作经验，协同推进紧密型市域医共体建设，健全完善监督考核办法和指标体系，将考核结果作为年度打包资金结算的主要依据，与下年度打包预算资金挂钩，强化考核结果运用，完善激励约束机制，坚决防止“一包了之”；要启动“互联网+”医疗服务医保支付工作，明确支付范围、价格标准、经费结算等相关工作。

（二）持续强化医保基金监管。一要统筹推进医保基金“专项治理”，形成同频共振效应。按照“定点医疗机构全覆盖”的工作目标，加大医保基金监管力度，聚焦“假病人、假病情、假票据”，开展打击欺诈骗保专项整治，深入开展定点医疗机构专项治理“回头看”专项检查。坚持“两手抓、两手都要硬”，通过经办机构专项治理促进定点医药机构管理水平提升，用定点医药机构专项治理成效检验经办机构专项治理含金量，形成同频共振聚合效应，达到双促进、双提升。对发现的欺诈骗保行为，保持零容忍态度，坚决做到发现一起、查处一起，绝不姑息，守护好老百姓的“保命钱”“救命钱”。二要开展经办机构专项整治。医保经办机构要对照经办服务内容开展专项整治，重点治理审核制度不健全、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、违规拖欠定点医药机构费用，以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为，避免出现“灯下黑”。三要建强监管队伍凝聚监管工作合力。加大稽核检查专业队伍培训力度，提高稽核能力和水平，不断提高监管队伍综合执法效能。健全和落实好举报奖励制度，探索建立参保群众、定点医疗机构、经办机构、医保局四方监管新模式，多角度畅通监督渠道，完善基本医疗保险监督制度。适时开展多部门联合专项治理。真正形成多方联动、多方参与的基金监管新格局。

（三）切实加强医药服务管理。落实医药服务价格改革，引导医疗机构合理诊疗。一是落实药品集中招采工作。落实好国家组织药品、医用耗材集采中选产品采购和使用，执行省际联盟、省级组织等形式，对市场份额大、金额高、竞争充分的医保目录内药品和医用耗材开展集中带量采购，促进合理用药、优先使用中选产品。二是推进医疗服务价格改革落地。健全医疗服务价格动态调整机制，稳步开展新增医疗服务项目价格工作。完善药品价格动态监测机制，做好药品价格监测工作。三是推进医保目录科学规范管理。抓好国家新版医保药品目录落地落实，严格落实医保药品目录动态调整和准入谈判结果，完善药品分类管理政策，组织开展国家谈判药品落地监测。推动目录管理与支付标准有效衔接。

（四）持续优化医保经办服务。优化经办服务是改进医保部门形象，提升群众满意度的重要环节。我们要不断优化经办服务，打通经办服务“最后一公里”。一是优化经办服务流程。结合党史学习教育，以“我为群众办实事”实践活动为抓手，着力解决群众“急难愁盼”问题。全面落实医保政府服务事项清单，在“首问负责、限时办结”等制度上发力，落实好“只进一扇门、最多跑一次”和“一窗受理”的经办模式。聚焦老年人等特殊群体，坚持传统服务与信息化并行，推动医保服务公平可及。二是加强定点协议管理。强化行政约束下的契约管理，实行协议动态准入退出机制，定期对两定机构履约情况督导检查进行排名，对排名靠后的采取限期整改、取消定点资格。三是加快推进智慧医保信息平台建设，推进腾冲医保新老系统平稳过渡，及时处理解决系统中遇到的各种问题。四是强化医保工作宣传。各乡镇（街道）经办机构、各定点医药机构要按照各自工作职责，积极主动发声，精准解读医保政策，跟进宣传医保领域最新动态，及时回应社会关切,正确引导社会舆论，讲好“医保故事”。

腾冲市医疗保障局

2021年10月9日