腾冲市医疗保障局2020年度工作总结和2021年度工作计划

   腾冲市医疗保障局2019年3月组建以来，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实习近平总书记考察云南腾冲重要讲话精神，坚持以人民为中心的发展思想，紧扣“夯实医保基金稳定运行基础，保障群众基本医疗需求”和“疫情防控”为主线，进一步完善制度，深化改革，强化管理，夯实基础，优化服务，出实招、办实事、求实效，解决人民群众反映强烈的突出问题，不断提高人民群众医疗保障获得感、幸福感、安全感。现将工作总结如下：

   一、2020年和“十三五”时期工作回顾

   （一）抓实参保登记，确保全覆盖、应保尽保。一是推行 “1+3+1”征缴模式。即“政府统一组织，税务、财政、医保三方协作配合、集中征收、银行联网代征”的方式开展城乡居民医疗保险征收工作。二是实施特殊群体资助参保。特困人员、重点优抚对象城乡居民 “零缴费”；重残、低保、边民等其他人员按规定实行补助；建档立卡贫困人口定额补助180元，个人只需缴纳差额部分。三是实施城乡居民缴费“延长”时限。对疫情期间未能及时缴纳城乡居民医疗保险的居民，缴费截止期由原来的2月底延长至2020年6月25日，截止6月25日城乡居民参保错过缴费期新参保1819人。四是开通绿色通道。办理好港澳台居民、新生儿和错过缴费期退伍军人医疗保险缴费登记工作。截止2020年11月全市基本医疗保险参保65.56万人，参保率达97.31%，“十三五”期间完成省、市下达95%目标任务，参保率均达97%以上。

  （二） 抓实疫情防控，确保“两个”落实、护航“六保”。一是及时成立应对新型冠状病毒感染的肺炎工作领导小组，明确了工作职责，细化了工作责任。二是实行基金专项预付政策，对三家定点防治医医院预拨疫情防控基金共2050万元。三是严格按国家、省、市文件精神实施特殊医保报销政策，确保患者不因费用问题影响及时就医。共收治确诊患者6例，疑似病例8例，共支付医保基金15.63万元，其中医保结算14.07万元，财政承担1.56万元。四是实施阶段性“减征”和“缓征”政策。疫情期间，为切实解决企业困难，有力有序推动企业复工复产，减轻企业负担，2020年企业减征退费570家共1366.42万元，缓缴企业6家，缓缴费用212.46万元。

  （三）抓实经办服务，确保待遇结算、便民办。一是开通“一站式”结算。医保信息系统与定点医疗机构信息系统无缝对接，实现了基本医疗保险、大病保险、医疗救助信息数据的联通、共享，统筹区范围内定点医疗机构“三重保障”报销“一站式服务、一窗口办理、一单式结算”和门诊就医即时结算，做到“数据多跑路，群众少跑腿”；二是完善异地就医结算系统。做好城乡居民就医登记备案实现定点医疗机构及时准确获取参保和待遇信息，减少异地就医审核不必要的证明材料，缩短审核周期，及时拨付结算资金，确保不因资金拨付延误影响即时结算。三是落实新冠肺炎医疗救治特殊政策。通过及时向定点医疗机构预拨新冠肺炎救治基金，确保疫情防控期间贫困人口不因费用问题影响就医，确保救治医院不因支付政策影响对贫困人口的救治。四是优化疫情期间经办服务。采取常规事项“不见面办”、紧急事项“及时办”、特殊事项“便民办”、非急事项“延期办”、消除隐患“放心办”等“五个办”便民举措。五是发挥“互联网+医保”作用。充分发挥“互联网+医保”信息技术对医保工作的重要引领和支撑作用，积极推广医保电子凭证推广、普及和应用，让群众就医、购药实现掌上办，打通服务群众最后一公里。截止2020年10月，医保基金总收入6.53亿元，其中：城镇职工基本医疗1.82亿元，城乡居民医疗4.01亿元，其他补充医疗0.70亿元（职工大病补充医疗1395万元；公务员补充医疗5584万元；离休人员医疗保障50万元）；省级拨付医疗救助基金3810万元。医保基金总支出5.60亿元，其中：城镇职工基本医疗1.31亿元，城乡居民医疗4.29亿元，其他补充医疗0.35亿元（公务员补充医疗3512万元；离休人员医疗保障20万元）；医疗救助基金支出1320万元。

  （四）抓实付费改革，确保资源优化、诊疗规范。一是开展按人头打包付费改革试点。以两个医共体为载体，实行县域内医共体下医保资金总额控制，对乡镇卫生院进行捆绑，有效整合医疗服务资源，将资源下沉到基层，引导患者合理就医，强化内控自律，让医保支出和医疗需求之间的矛盾寻找到可控的支点。总额打包确保了医保基金运营安全，结余留用、超支共担，倒逼医疗机构由原来的“做大收入”转向“合理控费”，提升医保资金使用效率，切实增强人民群众的获得感和满意度。二是推进分级诊疗制度落实。应用医保政策杠杆，合理拉开不同等级医疗机构报销比例，推进差异化支付政策，依规引导参保人员在基层就诊，形成“县—乡—村”三级紧密联合控费。对未按照转诊转院规范进行诊治的，其医疗费用在正常报销比例的基础上，下调10个百分点，用医保报销政策来引导参保人员合理就医，基本实现“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、疑难重症到上级大型综合性医院，康复在基层”的良性就医格局。2020年1—10月腾冲市住院就诊率为16.23%，其中县域内就诊率为92.05%，县域外就诊率为7.95%。三是落实制度衔接。按照时间节点，完成医疗救助职责划转和生育保险、职工基本医疗保险两险合并实施，实现统筹区范围内定点医疗机构“三重保障”报销“一站式结算，梯次减负，充分发挥医疗救助托底功能作用。2020年1—10月住院救助1320万元。

  （五）抓实脱贫攻坚，确保措施到位、保障适度。一是做到“四清”。即参保底数清、缴费结果清、标识状态清、参保问题清。2020年全市建档立卡贫困人口应参保52367人，符合参保条件的100%参加基本医疗保险和大病保险，做到了应保尽保。二是实行政策倾斜。严格执行云南省健康扶贫30条措施，按照脱贫不脱政策原则，对纳入建档立卡范围的建档立卡贫困人员落实扶贫政策，建立“三重保障”，报销比例始终达到90%适度目标，确保建档立卡贫困人员享有基本医疗保障，如期实现脱贫目标。截止2020年10月建档立卡贫困人口普通门诊就诊20.78万人次，医疗总费用696.54万元，基本医保资金支付383.11万元。28种特殊疾病慢性病门诊就诊1.04万人次，医疗总费用522.59万元，支付453.10万元，实际报销比例87.79%。住院0.96万人次，医疗总费用4777.37万元，基本医保支出3387.38万元，大病保险支出273.86万元，医疗救助424.79万元，兜底保障补助194.37万元，符合转诊转院的实际报销比例90.53％，患者自付比例为9.47%。 三是打好脱贫组合拳。在脱贫攻坚工作中，我局挂钩曲石镇双河、红木两个社区，共帮扶建档立卡户55户，212人。按照“两不愁三保障”标准，以党组织建设为抓手，与村两委联建共建，帮助理清思路，制定发展计划，协调解决具体困难和问题。“十三五”期间直接投入资金帮扶11.3万元，协调资金帮扶8万元，物资帮扶6.2万元，参与扶贫消费0.49万元。

   （六）抓实医药服务价格，确保集采惠民生、省基金。一是调整医疗服务价格。严格执行《保山市取消公立医疗机构医用耗材加成调整医疗服务价格改革实施方案的通知》（保医保〔2019〕41号），明确公立医疗机构因取消医用耗材加成而减少的合理收入，确定9:1的补偿机制。通过全面取消耗材加成同步调整部分医疗服务价格，上调全市医疗服务价格项目112项，下调医疗服务价格项目4项，确保全市医疗费用总量保持基本平衡，达到了不增加患者负担、不影响医疗机构运行、不增加医保基金压力、进一步提升医务人员技术劳务价值的目的。二是加强药品招标采购。全面推开“4＋7”25种药品集中带量采购和使用试点工作，通过《云南省药品集中采购平台》进行了3批次143种药品集中采购申报，加强对药品、医用耗材的采购，切实减轻了老百姓就医负担和医保基金支付压力，真正把国家政策落实落细。三是挤压药价空间。通过“4＋7”带量集中采购以量换价，药企可以给出更优惠的价格，让患者节约更多看病就医的费用。集中采购只是降低药品价格，并不影响参保患者医保待遇，购买集采药品的报销比例与现行医保政策一致，在使用中选药品时，住院病人和门诊病人分别按照相关的医保待遇进行报销。截止10月30日，全市使用集采药品共节约医疗费用1086万余元，其中医保基金节约664.8万余元，患者个人支出节约421.2万元。

  （七）抓实基金监管，确保实事办实、好事办好。一是强化组织保障，制定了打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案，并建立领导分片挂包巡查制度，每季度对挂片区域定点医药机构、经办机构开展督查指导，做好监管和服务工作，从源头上减少基金不合理支出。截止10月对18个乡镇（街道）医保经办机构开展巡查，追回不合规报销医保基金3.38万元。二是“常态化”宣传，提升思想意识防线。开展以“打击欺诈骗保、维护基金安全”为主题的集中宣传月活动，截止10月宣传活动共计张贴海报310余张，悬挂宣传标语110余条，开展培训2场次，发放宣传资料2万余份。三是“零容忍”态度，提升基金安全防线。2020年共开展专项治理和监督检查3次，检查两定医药机构256家，通过行政处罚，及依协议管理扣除质量保证金、拒付相应违规费用、扣除违约费用等形式，共处理定点医疗机构36家，行政处罚13.53万元；共处理定点医疗机构36家，追回违规资金146.89万元,约谈36家，限期整改36家；处理定点零售药店 6家，追回违规资金7.64万元，暂停医保服务协议一家；处理一起参保人员违规违法申报医保待遇。

  （八）抓实党建工作，确保党建引领、一岗双责。一是全面落实党建主体责任。精心打造“党建文化墙”，营造浓厚的党建氛围，弘扬党建新风尚。二是严格党内组织生活，加强党员教育管理。持续加强党员党性教育，保持党员队伍的先进性和纯洁性。三是扎实开展习近平总书记考察云南重要讲话精神学习讨论活动。四是高度重视党风廉政建设工作。强化干部队伍理想信念教育，增强“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”。召开了党风廉政建设相关会议13次，开展廉政提醒谈话146人次；开展了蔡万刚案暴露问题、耿梅严重违纪违法案“以案促改”、保山市第六巡察组反馈问题、开展违反中央八项规定精神问题等5项专项整改活动，查找出存在问题59个，制定了77个整改措施完成问题整改。五是深入开展民族团结进步“进机关”创建、模范机关创建工作。六是扎实抓好城市党建网格工作。

   二、2021年工作安排

   以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会及习近平总书记考察云南重要讲话精神，坚持以人民健康为中心，坚持全覆盖，保基本、可持续、织密织牢全民疗保联网，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。

   （一）深化医疗保障制度改革。一是推进重特大疾病医疗保险和医疗救助制度改革，稳步推进医疗救助工作，强化医疗救助资金管理，实现一站式服务、一窗口办理、一单制结算。二是探索开展长期护理保险试点工作。三是深化支付方式改革，按上级工作部署推进 DRG 付费工作。

  （二）提升医疗保障待遇水平。一是继续增强城乡居民基本医疗保险和大病保险保障能力，统一大病保险待遇标准。二是调整孕产妇住院分娩保障政策，巩固高血压糖尿病门诊用药保障机制。三是稳步推进职工医保个人账户改革，规范个人账户使用范围，落实个人账户购买商业补充保险政策。四是研究解决困难企业职工参保和待遇享受问题。五是落实日间手术纳入医保支付政策，做好门诊与住院保障衔接，平衡保障水平。

  （三）强化医疗保障服务价格改革。一是建立医疗服务价格动态调整机制，探索开展医疗服务定价机制试点。二是严格执行高值医用耗材基本医保准入制度，实行高值医用耗材目录管理。

  （四）攻坚药品耗材招采制度改革。一是配合保山市医保局开展高血压、糖尿病“两病”药品专项招标采购工作，建立药品、高值医用耗材品种和价格挂网动态调整机制，协同推进医保支付价格调整，挤压药品水分。二是对未纳入国家集中采购，临床用量较大、采购金额较高的其他药品，探索开展市级集中带量采购。

  （五）健全基金监管制度。一是推进全市基金监管标准化、规范化、制度化建设。二是推进基金监管方式创新，健全完善医保费用审核规则，统一审核标尺，畅通群众监督举报渠道，落实举报奖励制度。三是加强法治建设和社会信用体系建设，建立“黑名单”制度，发挥联合惩戒的威慑力。

腾冲市医疗保障局

2020年11月20日