腾冲市医疗保障局2020年上半年工作总结及下半年工作计划

2020年腾冲市医疗保障局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实习近平总书记考察云南腾冲重要讲话精神，坚持以人民为中心的发展思想，紧扣“夯实医保基金稳定运行基础，保障群众基本医疗需求”和“疫情防控”为主线，进一步完善制度，深化改革，强化管理，夯实基础，优化服务，出实招、办实事、求实效，解决人民群众反映强烈的突出问题，不断提高人民群众医疗保障获得感、幸福感、安全感。现将上半年工作总结如下：

一、1-7月工作开展情况

（一）基本情况

1. 参保情况。上半全市基本医疗保险参保65.33万人，其中：城镇职工参保4.26万人，城乡居民参保61.07万人（其中建档立卡贫困人口13177户52367人，已脱贫12756户50897人，未脱贫421户1470人），符合条件的100%参加城乡基本医疗保险和大病保险。

2. 基金征缴和支付情况。1.城镇职工基金收支。一是基本医保收支。上半年城镇职工基本医疗保征缴基金10341.39万元，支出10383.85万元，其中：住院5187人次（县域外957人次）支出3210.07万元（县域外支出895.40万元）；特慢病门诊29556人次支付672.90元，普通门诊刷卡417854人次，个人账户支付 6500.88元，生育报销691人次支出890.86万元。县域内就诊率为81.64%，县域外就诊率为18.36%。二是大病保险收支。大病保险征缴基金1302.60万元，支出333.05万元。其中：县域内住院支付62.82万元，县域外住院支付158.62万元，特慢病支付111.64万元。2.城乡居民基金收支。上半年城乡居民医疗保险征缴基金35691.46万元，支出26337.68万元，其中划拨大病保险基金3621.18万元。一是基本医保收支。住院62019人次支付19629.36万元，其中：县域内住院56924人次支出16826.95万元，县域外住院5095人次支付2802.41万元；门诊就诊1735.78万人次支付4992.88万元，其中：普通门诊1725.55万人次支付3080.80万元，特慢病10.23万人次支付1912.08万元。二是大病保险支出。大病由保山市级统筹，从基本医疗保险中划拨基金3621.18万元，支出2704.65万元，其中：县域内住院支付1538.32万元，县域外支住院支付989.21万元，特慢病支付177.12万元。

3. 兜底保障资金情况。2018年省财政按当年建档立卡贫困人口人均60元补助标准拨付腾冲市兜底保障资金315.26万元，截至2020年7月支付283.11万元，其中2020年上半年支付64.83万元，结余32.15万元。

4. 医疗救助资金情况。医疗救助职责由腾冲市民政局划转腾冲市医疗保障局实施后，做到“救助对象、救助封顶线、救助报销比例、救助结算方式、救助病种分类、救助一站式结算”６个统一。2020年在住院救助基础上通过“一扩大两提高”（即扩大门诊救助范围、提高门诊整体救助比例、提高门诊救助年度封顶线）调整城乡居民门诊医疗救助政策，夯实医疗救助托底功能。2020年中央财政补助2355.45万元，医疗救助支出905.44万元，其中：住院救助9618人次，支出779.75万元，门诊救助8330人次，支出125.69万元。

（二）工作措施及成效

1. 抓实疫情防控，确保“两个”落实、护航“六保”。

一是及时成立应对新型冠状病毒感染的肺炎工作领导小组，明确了工作职责，细化了工作责任。二是实行基金专项预付政策，对三家定点防治医医院预拨疫情防控基金共2050万元。三是严格按国家、省、市文件精神实施特殊医保报销政策，确保患者不因费用问题影响及时就医。上半年共收治确诊患者6例，疑似病例8例，共支付医保基金15.63万元，其中医保结算14.07万元，财政承担1.56万元。四是实施阶段性“减征”政策。疫情期间，为切实解决企业困难，有力有序推动企业复工复产，减轻企业负担，从2020年2月起至6月，腾冲市对职工医保单位缴费部分实行减半征收，减征期限不超过5个月。同时，对2月份已征缴职工医保费的企业，核定减征部分的金额后发起退款。上半年退费企业265家，完成退费260.36万元；减征企业为570家，完成减征费用1366.42万元。五是实施职工医保费“缓缴”政策。经减征等措施帮扶后，对缴费确有困难的企业，可申请缓缴职工医保费，缓缴期限最长6个月，缓缴时间不超过2020年12月31日。2-7月缓缴企业4家，缓缴费用338.17元。同时，企业在缓缴期间除个人账户不划账外，各项医疗保险和生育保险待遇保障不受影响。六是实施城乡居民缴费“延长”时限。对疫情期间未能及时缴纳城乡居民医疗保险的居民，缴费截至期由原来的2月底延长至2020年6月25日，让因错过缴费期城乡居民持续参保，享受医保待遇，防止“因病致贫、因病返贫”。

2. 抓实经办服务，确保待遇结算、便民办。

一是进一步简化办事程序，创新服务模式，拓宽服务渠道，优化备案流程，有效解决参保群众外出看病难就医难问题。二是推进基本医保、大病保险、医疗救助、医疗扶贫“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，做到“数据多跑路，群众少跑腿”。三是及时拨付异地就医结算资金。确保不因资金拨付延误影响即时结算。四是实施“互联网+医保”。简化经办程序，便民办，在“延长”时限内还没有缴费的居民可以通过“一部手机办事通”APP线上办理，确保“应保尽保”。目前，腾冲市城乡居民参保611629人，其中错过缴费期新参保1819人。五是优化疫情期间经办服务。采取常规事项“不见面办”、紧急事项“及时办”、特殊事项“便民办”、非急事项“延期办”、消除隐患“放心办”等“五个办”便民举措。

3. 抓实付费改革，确保资源优化、诊疗规范。

一是推进分级诊疗。实行医保基金总额控制政策，完善双向转诊程序，规范下转支付政策和转诊转院经办规程，引导患者合理选择医疗机构就医，促进医疗资源进一步下沉，不良就医行为得到遏制， 上半年腾冲市住院就诊率为10.23%，其中县域内就诊91.78%，县域外就诊占8.21%。二是开展试点建设。实行县域内医共体下医保资金总额控制、打包付费支付方式改革，让医保支出和医疗需求之间的矛盾寻找到可控的支点，总额打包确保了医保基金运营安全，结余留用、超支共担，倒逼医共体由原来的“做大收入”转向“合理控费”。上半年按时拨付两个医共体12732.70万元，拨付两个医共体外医院及零星结算9811.19万元。三是推进医共体考核评定。市医保局依据《腾冲市城乡居医疗保险基金按人头打包付费试点工作方案》规定，对市人民医院和市中医医院牵头两个医共体进行年终考核，两个医共体考核评定结果为良好。

4. 抓实脱贫攻坚，确保措施到位、保障适度。

一是开展医保扶贫“决战决胜百日总攻坚”行动。制定《腾冲市决战决胜脱贫攻坚医保扶贫“总攻战”工作方案》，坚持问题导向，以更加精准的举措、更加精细的工作、更加务实的作风，全面清扫医保扶贫短板弱项，集中兵力向最后的贫困堡垒发起总攻，以高质量的医保扶贫成果接受人民群众的检验，确保高质量打赢医保扶贫“总攻战”。二是应保尽保。享受医保政策，参保是前提，精准靶向施策，做到“四清”即：参保底数清，主动与扶贫部门对接，获取贫困人口数据，精准掌握动态调整和信息数据变更情况。缴费结果清，严格执行资助参保标准，贫困人口参保缴费按照每人每年 180 元的标准定额资助。标识状态清，及时维护医保数据库信息，对照税务部门提供缴费信息做好参保标识。参保问题清，缴费过程中，未查到参保信息的，名单定期反馈到各乡镇落实参保，对其中参职工医保或异地参保的，统一留存证明资料并建档。2020年全市建档立卡贫困人口应参保52367人，因参加职工医保、参军、异地入学等合理原因未参加当地城乡居民基本医保929人，符合参保条件的100%参加基本医疗保险和大病保险，做到了应保尽保。三是落实医疗保障扶贫政策。严格落实“云南省健康扶贫30条”措施，对健档立卡贫困人口实行门诊待遇、住院待遇、扩大保障范围等扶贫政策倾斜，构筑基本医保、大病保险、医疗救助等“多重保障”一站式结算系统，优化村（社区）卫生所医保手机结算系统，方便群众就近就医。上半年建档立卡贫困人口普通门诊就诊146543人次，医疗总费用488.08万元，基本医保资金支付274.29万元，实际报销比例56.2%。28种特殊疾病慢性病门诊就诊6917人次，医疗总费用354.12万元，统筹支出304.6万元，实际报销比例86.22%。住院就诊6412人次，医疗总费用3208.04万元，基本医保2294.23万元，大病补充保险163.55万元，医疗救助304.72万元，兜底保障116.62万元，符合转诊转院的报销比例90.61%，患者自付比例为9.39%。四是落实问题整改。提高政治站位，强化责任担当，全面对标对表，压实工作责任，确保医疗保障扶贫工作不折不扣落实落地。全面落实《全省脱贫攻坚医保扶贫督战发现问题整改清单（第一批）》要求，制定《腾冲市医疗保障局关于落实中央第十二巡视组对云南省开展脱贫攻坚专项巡视“回头看”反馈意见精神抓好医保扶贫问题整改方案》，认真对照问题清单，进行排查，对超出标准的，予以纠正，报销费用不足差额，及时补助待遇保障，按照时间节点整改完成。

5. 抓实医药价格，确保集中采购、良性运行。

全面推开“4＋7”25种药品集中带量采购和使用试点工作，通过《云南省药品集中采购平台》加强对药品、医用耗材的采购、配送监管；严格执行《保山市取消公立医疗机构医用耗材加成调整医疗服务价格改革实施方案的通知》（保医保〔2019〕41号），明确公立医疗机构因取消医用耗材加成而减少的合理收入，确定9:1的补偿机制。通过全面取消耗材加成同步调整部分医疗服务价格，上调全市医疗服务价格项目112项，下调医疗服务价格项目4项，确保全市医疗费用总量保持基本平衡，达到了不增加患者负担、不影响医疗机构运行、不增加医保基金压力、进一步提升医务人员技术劳务价值的目的。上半年在云南省药品集中采购平台上进行了2批次的药品集中采购申报，采购药品180.64万元，按时完成省市任务下达量。

6. 抓实基金监管，确保实事办实、好事办好

一是认真梳理编制清单。按照要求编制了部门权责清单，共有1项行政处罚事项和3项其他权力事项。并在我市政务公开网上将权责清单进行了公示公开。二是积极培养执法人员。执法主体变更后，9名人员经换领持有行政执法证件。计划今年7月组织符合条件13 名人员参加全市行政执法人员资格认证考试。三是推行医疗保险智能审核监控系统，让业务审核人员带上“智能眼镜”，把参保人员看病诊疗全过程置于视线范围内，提高业务审核效率，做到医保业务事前提醒、事中控制、事后审核，从源头上加强不合理医疗费用的管控。四是严格执行协议管理。通过对两定机构的监督检查，对违反医保政策和服务协议的医疗机构，严格按照医保服务协议规定，及时采取通报批评、暂停医保服务协议、拒绝支付违规费用等方式处理。2020年市医疗保障局与全市39家医保定点医疗机构、219家定点零售药店签订服务协议，强化两定机构协议管理。五是建立控费约谈制度。对定点医疗机构诊疗行为不规范、住院次均费用增长过快，问题突出的“两定机构”进行约谈。上半年集中约谈全市定点医疗机构19家。六是加大监督检查力度。开展对扶贫领域医疗费用全面核查工作。围绕贫困人口参保缴费、患病就医、待遇保障、费用结算等方面进行专项督查，规范诊疗行为，对涉及违反服务协议的，按照服务协议的规定顶格处理。同时严厉打击各类欺诈骗保行为，防止少数不法分子“钻空子”，打着医保扶贫的政策“幌子”套取基金。上半年开展专项督查3次，集中约谈19家违规定点医疗机构和1家定点零售药店负责人，对违规6家定点零售药店进行处罚7.64万元并暂停1家零售药店医保支付系统3个月。

二、落实全年目标任务的工作计划

（一）着力抓好医保基础性工作。一是积极配合税务部门做好城乡居民医保筹资工作，确保建档立卡贫困人口100%参保。二是打好医疗保障扶贫战。精准实施建档立卡贫困人口医疗保障政策，确保符合转诊转院政策的建档立卡贫困人口住院医疗费用经“三重保障”后实际报销比例达90%。三是全面做好异地就医直接结算。完善异地就医直接结算政策，以便利流动就业人员和随迁老人需求为重点，切实简化备案程序，提高异地就医备案率。进一步完善异地就医直接结算系统和平台建设，扩大异地就医定点医疗机构范围，尽快将符合条件的定点医疗机构纳入异地就医直接结算，提高直接结算率。四是加强基金预算管理工作。加强医疗保障基金预算管理，合理编制预决算，强化预算执行，提高基金使用效益。

（二）着力抓好重点领域改革。一是全力配合全省完善医保药品目录动态调整机制，在国家和省允许的权限和范围内，做好重点药品纳入医保目录的申报工作，支持我市生物医药和大健康产业发展。二是积极推动“三医”联动改革，腾空间，调结构，有效控制医疗费用不合理增长。推进以医共体为单位的医保按人头打包付费改革；加快推进单病种付费改革，切实增加单病种付费病种数。三是积极做好医疗服务价格调整、药品招标采购工作，全面开展新一轮医疗服务价格调整和推行4+7药品带量采购。

（三）着力抓好基金监控监管。一是开展打击欺诈骗保专项治理。聚焦医疗机构、零售药店、参保人员三个重点领域，突出重点、分类施策、逐一排查实现对辖区内所有定点医药机构督查全覆盖，针对薄弱环节开展专项治理，巩固打击欺诈骗保高压态势。二是完善医保监督管理机制。整合各方资源，加强与公安、卫健、市场监管、纪检监察等相关部门协作，采取突击检查、聚焦重点等方式，进一步规范定点医药机构服务行为，保障医保基金安全和参保人员的利益。三是加快推进医疗保障基金监管信体系建设，健全完善定点医院、定点零售药店“黑名单”和个人惩戒制度，定期公布“黑名单”。四是严格落实医保管理制度，加强重点岗位的排查、监督和检查，全面规范强化医保基金的征缴、审核、支付、管理和使用，严堵基金监管中存在的漏洞，从源头上有效防范和控制基金风险。

（四）着力增强政策规范。一是进一步推进医疗保障基础制度规范化建设。二是落实医保个人账户购买商业保险工作宣传和推进力度，建立大病保险承办机制。三是按照中央、省、市政府脱贫攻坚的要求，全面对标对表，压实工作责任，确保医疗保障扶贫不折不扣落实落地。四是逐步建立稳定可持续的筹资机制，按照国家要求，逐步提高个人缴费比例。 

（五）着力提升医保服务质量。一是加强标准化和信息化建设。根据云南省“智慧医保”建设规划，努力搭建医保信息平台，有效促进医疗保障工作科学、规范、高效发展。二是完善异地就医相关政策，简化管理，优化服务，提高异地就医备案工作。深入推进医保领域“放管服”改革，解决群众办事堵点痛点问题，简化报销流程和材料，减少和避免手工报销，提高医保经办服务效率。三是全面梳理市医保政务服务事项，简化优化业务办理流程，整理规范医保公开数据信息，全面推进医保公共服务标准化、信息化建设。四是加大医疗保障工作宣传力度，及时回应社会关切，主动引导社会舆论。

腾冲市医疗保障局

2020年7月31日