关于对第三届腾冲市人大二次会议第20号

建议的答复

潘加丽代表：

你提出的关于新农合上调及报销的建议（20号），已交我局研究办理，现答复如下：

国家高度重视城乡居民医疗保障工作。2003年建立新型农村合作医疗制度（以下简称"新农合"),2007年建立城镇居民基本医疗保险制度（以下简称"城镇居民医保")，制度上实现全覆盖。2016年国家部署整合城镇居民医保和新农合两项制度，实现城乡居民在覆盖范围、筹资政策、保障范围、医保目录、定点管理、基金管理上的"六统一"，整体提升了农村居民医疗保障水平，实现城乡居民公平享有基本医保权益。

一、关于居民医保筹资

城乡居民医保每年的筹资标准，是国务院确定的，全国统一的标准。缴费标准的提高不是地方政府行为。居民医保在制度建立之初就确定了财政补助和个人缴费相结合的筹资方式，并实行定额筹资、按年动态调整的筹资机制，基本原则是“全覆盖、保基本、多层次、可持续”。近年来，各级财政持续加大对居民医保的投入力度，2006年到2022年城乡居民医保人均财政补助标准从40元提高到610元，个人缴费标准从10元提高到350元。从筹资结构来看，城乡居民医保筹资中财政补助和个人缴费比例约为1.8:1，财政补助占年度筹资标准的64％左右，是居民医保的主要筹资来源。为进一步减轻低保对象、特困人员、返贫致贫人口等困难群众的参保负担，国家在实施普惠性参保财政补助的基础上，通过医疗救助对其个人缴费部分给予资助，其中对特困人员给予全额资助，对低保对象、返贫致贫人口给予定额资助。在巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接过程中，注重巩固农村低收入人口参保成效，过渡期内对纳入相关部门监测的脱贫不稳定人口给予一定期限的定额资助，最大限度减轻低收入人口缴费负担。

二、关于居民医保待遇保障水平

当前的居民医保筹资机制和标准有效支撑了参保人医保待遇支出和制度功能长期稳定发挥，极大减轻参保患者就医负担，一是基本医保坚持公平普惠，目前居民医保政策范围内支付已达到75％左右，最高支付限额从启动之初的3万元提高到了40万元。一些治疗周期长、医疗费用高的慢性病、特殊疾病的门诊医疗费用纳入基本医保统筹基金支付范围。二是大病保险等补充保险进一步减负。国家通过城乡居民大病保险等补充保险措施，对参保群众发生的高额医疗费用在经基本医保支付基础上由大病保险再给予保障，进一步减轻大病患者医疗费用负担。三是医疗救助夯实托底保障。建立健全医疗救助制度，对低保、特困等困难群众经基本医保、大病保险保障后个人负担仍然较重的医疗费用，按规定给予救助，夯实托底保障。

三、关于居民门诊每月限额报销情况

医保执行市级统筹管理，相关医保政策由上级统一制定，《保山市城乡居民医疗保险暂行办法（修订）》（保政办发〔2019〕52号）规定城乡居民医疗保险实行市级统筹，统一了覆盖范围、筹资政策、待遇保障、医保目录、定点管理、基金管理六统一，《保山市城乡居民医疗保险门诊统筹管理办法》（保人社发〔2017〕70号）规定定点医疗机构的城乡居民普通门诊平均处方值不超过45元（村卫生室、社区卫生服务站不超过35元），每人每日医保基金支付限额21元（含一般诊疗费），每月累计支付限额70元，年度支付限额300元，支付限额不在家庭成员之间调剂使用；定点医疗机构提供特殊疾病、慢性病门诊医疗服务时，须严格执行云南省城乡居民医疗保险药品目录和保山市城乡居民特殊疾病、慢性病门诊用药报销范围。

总体来看，当前的筹资方式和办法起到了吸引群众参保、稳步扩大覆盖面的积极作用，为增强居民参保意识、巩固完善基本医保、提高保障水平提供了有力支持，保障了医疗卫生事业发展。作为国家组织实施的社会保险，基本医疗保险通过人人参与的大数法则分散疾病带来的财务风险，实现健康和患病人群间的互助共济。

感谢你对医疗保障工作的关心和支持，针对代表提出的相关建议，我们将及时向上级部门反映，提供上级部门制定惠民利民政策作决策参考。请你今后一如续往的支持我们的工作。

腾冲市医疗保障局

                 2023年5月30日