申请人：（姓名）  　      性别     出生年月         

身份证（其他有效证件）号码         工作单位                 

住所（联系地址）           邮政编码      电话       

[(法人或者其他组织)（名称）                            

住所（联系地址）            邮政编码      电话      

法定代表人或者主要负责人（姓名）      职务          ]

委托代理人：（姓名）          电话                   

被申请人：（名称）                                   

行政复议请求：                                      

                                               。

事实和理由：                                         

                                               。

此致

（行政复议机关名称）                   

附件：1.申请书副本    份

      2.申请人身份证明材料复印件

3.其他有关材料   份

4.授权委托书（有委托代理人的）

　　　　　　　　申请人（签名或者盖章）：             

                  （申请行政复议的日期）   年　月  日