证明事项告知承诺书  

一、申请人基本信息

姓  名 （名称）：                     

联  系  方  式 ：                      

证   件  类  型 ：                      

证   件  编  号 ：                      

二、 行政机关告知

（一）政务服务事项名称

伤残等级评定

（二）证明事项（证明材料）内容

 居民户口簿、退役军人证或人民警察证

（三）证明事项设定依据

《伤残抚恤管理办法》 第七条 申请人申请评定残疾等级，应当提供以下真实确切材料：书面申请，身份证或者居民户口簿复印件，退役军人证（退役军人登记表）、人民警察证等证件复印件，本人近期二寸免冠彩色照片。 

（四）告知承诺适用对象

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。

（五）承诺方式

本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。

本证明事项必须由申请人作出承诺，不可代为承诺。

（六）承诺效力

申请人书面承诺具备与证明材料同等效力。

（七）不实承诺责任

对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法依规处理。

三、 申请人承诺

申请人现承诺持有以下符合要求和有关规定的材料(在□里勾选) :

☑1.居民户口簿 ;

☑２.退役军人证或人民警察证。

本人已认真阅知并准确理解行政机关告知的全部内容，并对承诺内容的真实性、准确性负责。

以上所作承诺均为申请人的真实意思表示，申请人愿意承担由于本人不实承诺、违反承诺所产生的一切法律后果。

承诺人 (签名/盖公章) :           行政机关(公章) :

年     月     日                 年     月     日