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索引号 75719027-2/20261025-00001 发布机构 腾冲市应急管理局
公开目录 结果公示 发布日期 2026-10-25 15:56:01
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腾冲固东腾冲市**工贸有限公司“8·21”一般坍塌事故调查报告


2026年8月21日03时20分许,位于腾冲市固东镇罗坪村普楚寨的腾冲市**工贸有限公司一选厂二车间破碎工段,发生一起粉矿仓物料坍塌事故,造成1人死亡。经核定,事故造成直接经济损失人民币壹佰贰拾捌万元整(¥1280000.00)。

腾冲市委、市人民政府接报后高度重视,对事故善后、调查处置工作作出安排部署。腾冲市应急管理局、固东镇人民政府第一时间赶赴现场,开展应急处置和初步调查工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)及《生产安全事故调查技术规范》(GB6442-2025)等法律法规和标准规定,腾冲市人民政府于2026年8月24日成立腾冲市**工贸有限公司“8·21”一般坍塌事故调查组(以下简称调查组),全面开展事故调查工作。调查组由腾冲市应急管理局局长任组长,市纪委监委、市公安局、市总工会、市人社局、市卫健局、市工信局、固东镇人民政府等单位派员组成,同时邀请保山市应急管理专家库工贸行业3名专家参与技术调查。

事故调查组严格遵循“四不放过”原则,坚持科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效,通过现场勘验、调查取证、技术分析、人员询问、资料核查等方式,查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失,认定了事故性质和责任,对责任单位、责任人员提出了处理建议,针对事故暴露出的问题提出整改防范措施。

经调查认定,本起事故是一起因企业安全生产主体责任落实不到位、作业人员违章作业、设备设施存在本质安全缺陷导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

(一)事故相关单位概况

腾冲市**工贸有限公司(以下简称“**工贸”),公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股),法定代表人肖*先,注册资本人民币1000万元整,成立于2012年7月12日,地址位于云南省保山市腾冲市固东镇罗坪村普楚寨。

公司经营范围:黑色金属矿、有色金属矿、非金属矿采选及购销;矿产品来料加工;矿山机械设备、建筑材料销售;道路货物运输代理。公司现有在职员工70人,其中生产作业人员55人、行政及管理人员15人。公司下设安全环保办公室(安环办),配备专职安全员2名,统筹负责公司安全生产、环境保护日常管理工作。

事故发生场所为公司一选厂二车间破碎工段球磨机磨头粉矿仓,该选厂配套原矿堆场、破碎工段、磨磁工段、脱水工段及精矿仓,主要承担铅锌矿来料破碎、磨选加工工序。

(二)事故相关单位安全管理情况

经调查,**工贸于2026年1月1日起成立了选厂安全生产领导小组,小组成员包含总经理肖*先、常务副总经理肖早*、安环副总经理张*耀、副总经理谷*举等,公司配备专职安全员2名负责日常安全管理。

**工贸编制有《生产安全管理制度》《安全生产法律法规管理制度》《安全生产方针与目标制度》《安全生产责任制管理制度》《工伤保险管理制度》《危险标识与风险评价制度》《安全会议管理制度》《各岗位安全操作规程》等基础文件,但安全管理体系存在明显短板:

1.腾冲市**工贸有限公司安全生产主体责任落实不到位,未落实全员安全生产岗位责任制。

2.处理粉矿仓堵料时未设置监护人员。

3.未按规定进行安全教育培训,未能保证从业人员具备必要的安全生产知识,未制定粉矿仓堵塞处置安全操作规程,未针对破碎给料岗位开展专项安全培训。作业人员缺乏安全操作技能、安全意识淡薄、不清楚岗位风险、违规操作。

4.设备日常巡检、维护不到位,料仓临边、周边孔洞无防护栏,操作点未设置作业平台。

5.作业现场管理不规范,作业现场未规范设置安全警示标志、岗位职责及安全操作规程。

6.生产安全风险辨识不全面、隐患排查治理不到位。

(三)事故发生经过

2026年8月21日03时20分许,**工贸一选厂二车间破碎工段球磨机磨头粉矿仓,因物料含水率高发生板结拱堵,下料不畅。当班给料工胡*林在未告知现场管理人员、未切断设备电源、未悬挂警示标牌、未落实安全防护措施、无现场监护人员的情况下,擅自进入粉矿仓内部,直接站立于物料表面,使用撬棍疏通堵塞物料。

作业过程中,受人员踩踏和撬动扰动,仓内堆积的物料结构失稳发生坍塌,胡*林瞬间掉入出料口被物料掩埋。同班作业人员段*山、谢*建长时间未发现胡*林在岗,在现场多处寻找并拨打其电话均无应答。04时13分,段*山在粉矿仓下料口位置发现物料异常,确认胡*林被掩埋于料仓内,立即电话上报班组长郑*维。班组长郑*维立即从尾矿库旁赶往现场,并通知班组其他人赶往现场,到达现场后,郑*维于4点17分分别拨打厂长李*海和蔡*奇电话汇报情况,李*海电话未接通,后郑*维开始组织施救。蔡*奇于4点46分向法人肖*先报告了事故情况。肖*先立即联系了安全副总张*耀,让他立即组织人员赶往现场。4时50分,安全管理副总张*耀抵达现场;5时10分,法人肖*先拨打了固东镇党委书记电话,电话未拨通,5时23分,安全管理副总张*耀向腾冲市应急管理局矿山股报告,后又拨打固东镇值班室电话报告情况。固东镇人民政府立即拨打120急救电话,并立即组织人员前往现场。05时30分,腾冲市固东镇中心卫生院急救人员抵达现场,经检查确认胡*林已无生命体征,临床宣告死亡。

(四)事故现场状况

事故现场位于腾冲市固东镇罗坪村普楚寨**工贸一选厂二车间破碎工段1号粉矿仓(钢板结构)。

1.粉矿仓长7m、宽6m、高5.6m,有效容积约145m³;仓内物料为铅锌粉矿,含水率偏高,易板结拱堵。

2.事故点北侧为磁选机、东侧为破碎料带式输送机、西侧为球磨机、南侧为浓密池;现场放置有多根用于疏通物料的撬棍。

3.粉矿仓未设置防止人员坠入的固定防护格栅,未设置专用作业平台及安全带系挂点,仓体临边未设置防护栏杆。

4. 现场勘验时,料仓侧壁及下料口可见明显物料坍塌痕迹,仓内残留作业工具,救援切割后的料仓门置于现场一侧。

(五)人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

死者:胡*林,男,51岁,汉族,现住址:云南省保山市腾冲市固东镇新河村赵家寨,户籍地址:陕西省宁强县南屏乡唐家沟村****,系**工贸一选厂破碎工段给料工。

胡*林送至固东卫生院时已死亡,固东派出所出警处置。因家属不同意进行尸体检验,故未出具法医尸体鉴定意见。结合现场勘查情况及固东卫生院医学证明,判定胡*林系窒息死亡,排除他杀。

2.直接经济损失情况

经核定,事故造成直接经济损失共计人民币壹佰贰拾捌万元整(¥1280000.00)。

二、事故应急处置及评估情况

(一)事故信息接报及响应情况

2026年8月21日04时13分,班组长郑*维接到现场人员事故报告后,立即组织现场救援,并于4点17分电话报告厂长李*海,李*海电话未接通,然后又拨打了厂长蔡*奇报告情况,蔡*奇于4点46分向法人肖*先报告了事故情况。

05时23分,安全主管张*耀向腾冲市应急管理局、固东镇人民政府电话报告事故情况。

腾冲市应急管理局、固东镇人民政府接报后,立即组织人员赶赴现场,指导应急救援和事故处置工作,同步按规定将事故上报市委及市人民政府。

(二)事故现场应急处置情况

04时15分,班组长郑*维组织现场作业人员关停相关输送设备,采用气割切割粉矿仓下部仓门,开展人员施救,同时安排专人划定现场警戒区域。

04时20分,救援人员将胡*林从料仓内救出,现场立即对其开展心肺复苏、清理呼吸道等急救措施。

05时25分,固东镇人民政府拨打120急救电话。

(三)医疗救治和善后情况

05时30分,腾冲市固东镇中心卫生院急救人员抵达现场,经检查确认胡*林已无生命体征,临床宣告死亡。

事故发生后,在腾冲市应急管理局、固东镇人民政府牵头协调下,**工贸公司与死者家属就善后赔(补)偿事宜开展协商,双方于2026年8月21日签订赔(补)偿协议,由公司一次性支付工亡待遇及相关补助共计人民币壹佰贰拾捌万元整。截至2026年8月21日,全部赔偿款项已足额支付到位,死者家属对处置结果无异议。

(四)事故应急处置评估

事故发生后,根据腾冲市委、市政府主要领导指示,腾冲市应急管理局、固东镇人民政府等相关单位第一时间赶赴现场,根据职责全力开展现场救援、善后及事故调查工作。

腾冲市人民政府于2026年8月24日成立了事故调查组,由腾冲市应急局主要领导任组长,腾冲市纪委市监委、腾冲市公安局、腾冲市工信局、腾冲市人社局、腾冲市总工会、固东镇人民政府等相关单位配合开展事故调查工作。

整个事故应急处置工作各职能部门都做到了履职尽责,现场处置措施得当,事故善后平稳高效,事故调查依法依规。死者家属对处理结果无异议。

但事故暴露出企业应急准备严重不足:未编制物料掩埋应急预案,未组织过针对性应急演练,作业人员应急处置能力不足;危险作业事前管控完全缺失,是导致事故发生的核心前置问题。

三、事故原因分析

(一)直接原因分析

作业人员违章作业+设备设施本质安全缺陷共同导致事故发生:

1.人的不安全行为:作业人员胡*林安全意识淡薄,违反安全作业管理规定,在未切断设备电源、未挂牌上锁、未告知现场管理人员、无专人监护的情况下,擅自进入粉矿仓并站立在不稳定的物料表面疏通堵料,是事故发生的直接触发因素。

2.物的不安全状态:粉矿仓未设置安全防护格栅、专用作业平台及安全带系挂点,仓体临边未安装防护栏杆,不具备人员入仓作业的本质安全条件;仓内物料含水率高、易板结坍塌,物料结构受扰动后失稳风险极高,是事故发生的重要物质基础。

以上行为违反《金属非金属矿山安全规程》(GB 16423-2020)、《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》中关于料仓作业、危险作业防护的相关要求。

(二)事故现场技术勘验情况

事故发生后,调查组委托保山市民生安全评价有限公司3名注册安全工程师、工程师组成专家组,对事故现场开展技术勘验,出具《现场勘验专家组意见》,勘验确认:

1.腾冲市**工贸有限公司安全生产主体责任落实不到位,未落实全员安全生产岗位责任制。

2.处理粉矿仓堵料时未设置监护人员。

3.未按规定进行安全教育培训,未能保证从业人员具备必要的安全生产知识,未制定粉矿仓堵塞处置安全操作规程,未针对破碎给料岗位开展专项安全培训。作业人员缺乏安全操作技能、安全意识淡薄、不清楚岗位风险、违规操作。

4.设备日常巡检、维护不到位,料仓临边、周边孔洞无防护栏,操作点未设置作业平台。

5.作业现场管理不规范,作业现场未规范设置安全警示标志、岗位职责及安全操作规程。

6.生产安全风险辨识不全面、隐患排查治理不到位。

(三)其他可能因素排除

通过现场勘查、法医鉴定、人员询问、监控视频调取等方式综合判定:

本次事故排除人为故意伤害、死者自身突发疾病、外力破坏等因素,不存在自然灾害、第三方破坏等情形,确认为生产安全责任事故。

(四)间接原因分析

1.企业主要负责人履职不到位。法定代表人肖*先未履行安全生产第一责任人职责,安全投入不足,未推动建立全员安全生产责任制,安全管理监督检查缺位。

2.危险作业管理制度缺失。未针对粉矿仓堵料疏通、设备内部检修制定专项制度和作业流程;危险作业审批、断电挂牌上锁、现场监护制度完全不落实,现场作业行为失管失控。

3.安全教育培训严重缺位。一线员工不掌握料仓坍塌风险,缺乏风险辨识能力,冒险违章作业。

4.隐患排查治理流于形式。日常巡检维护不到位,粉矿仓防护设施缺失重大隐患长期存在;现场警示标志缺失。

5.双重预防机制未落地。未开展料仓坍塌、人员违规入仓重大风险辨识评估管控,风险关口前移失效。

四、有关责任单位存在的主要问题

(一)事故单位

事故单位:腾冲市**工贸有限公司。

1.未建立健全全员安全生产责任制,安全生产管理制度和岗位操作规程不完善,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款、第二十八条第一款规定;

2.安全管理力量履职虚化,虽设置安环办、配备专职安全主管,但安全管理工作未实质落地。

3.安全设备设施安装、使用不符合国家标准、行业标准,粉矿仓防护设施缺失,本质安全水平低,违反《中华人民共和国安全生产法》第三十六条第一款规定;

4.未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训,未如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施,违反《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款规定;

5.未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,未及时发现并消除粉矿仓安全防护缺失等事故隐患,违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款规定。

(二)有关监管部门

1.腾冲市应急管理局。履行行业安全生产综合监管职责不到位,今年以来局矿山监管股陪同省应急厅对选厂安全检查一次、自行组织安全检查一次、“回头看”闭环检查一次,但多次检查仍对选矿加工企业粉矿仓、有限空间等高风险作业环节监督检查不够深入,对料仓防护缺失、危险作业不执行审批监护制度等隐患排查不够精准。开展专项整治不够扎实,对料仓作业相关安全标准宣贯不足,对企业双重预防机制建设、危险作业管控督促检查力度不足,未能及时推动企业补齐安全管理短板。执法检查针对性不强,对部分企业安全管理混乱、隐患长期存在等问题,跟踪督促隐患闭环整改不够有力。

2.腾冲市工业和信息化局。落实行业安全生产“三管三必须”职责存在短板,2026年以来,4次到**工贸进行安全检查,全年发送安全提示函20次,发送各类安全提示信息82条。但仍暴露出在工矿行业管理工作中对辖区矿产品来料加工选厂企业安全生产行业指导还不细致,对选矿加工企业料仓作业、现场生产安全管理等行业共性安全风险研判不足,风险提醒和督促引导不够,与综合监管部门协同联动不够紧密,对管辖企业安全管理体系建设、从业人员安全培训等工作督促推动不足。

(三)地方党委、政府

固东镇人民政府。根据市级年度监督检查计划制定了《固东镇2026年度安全生产监督检查计划》并参照落实,固东镇经济发展办2026年初至今,累计入户检查7次,发现并督促整改8项问题隐患。但工作中仍存在对辖区中小工矿企业日常安全巡查不细致,对夜班、设备检修等事故高发时段风险排查存在疏漏,安全生产压力传导层层递减,督促企业健全安全管理体系、落实安全教育培训、开展隐患排查治理等工作抓得不细,重大隐患跟踪督办、闭环销号落实不到位,基层安全巡查人员专业能力不足,对料仓坍塌、有限空间作业等专业性较强的安全隐患识别能力不足,属地监管责任未压实到“最后一米”。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

(一)因在事故中死亡免予追究责任人员

胡*林,男,汉族,殁年51岁,系**工贸一选厂破碎工段给料工。安全意识淡薄,违反安全作业规定,擅自进入粉矿仓冒险作业,对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡,建议免予行政处罚。

(二)对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.腾冲市**工贸有限公司

企业安全生产主体责任严重悬空,安全管理混乱,安全设备设施不符合标准,安全教育培训不到位,隐患排查治理不力,对事故发生负有主要责任。

建议:依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定,由腾冲市应急管理局依法对其实施行政处罚;责令企业停产停业整顿,隐患整改验收合格后方可恢复生产。

2.肖*先(公司法定代表人、主要负责人)

作为企业安全生产第一责任人,未履行安全生产第一责任人职责,安全投入不足,未推动建立全员安全生产责任制,安全管理监督检查缺位。未有效履行法定安全生产管理职责,未建立健全全员安全生产责任制,未及时发现并消除隐患,对事故发生负有主要领导责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第三项、第五项、第六项规定。

建议:依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定,由腾冲市应急管理局依法对其实施行政处罚。

3.张*耀(公司安全主管)

负责企业日常安全管理工作,未有效组织开展危险源辨识和隐患排查治理,对危险作业管控不力,安全教育培训组织不到位,未能及时制止和纠正违章作业行为,对事故发生负有直接管理责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第三项、第五项、第六项规定。

建议:依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定,由腾冲市应急管理局依法对其实施行政处罚。

六、事故主要教训

(一)企业主体责任悬空,安全管理体系形同虚设

**工贸安全意识淡薄,重生产、轻安全,安全生产责任制、管理制度、操作规程停留在纸面上,未真正落地执行;安全管理力量薄弱,日常管理粗放,对高风险作业环节缺乏有效管控。

(二)危险作业全面失控,违章冒险作业突出

料仓堵料疏通属于典型高风险作业,但企业未建立作业审批、断电挂牌、专人监护等基本制度,员工随意进入料仓作业;作业人员对物料坍塌风险认识不足,心存侥幸、违章操作,最终酿成事故。

(三)从业人员安全素质低下,安全技能严重不足

企业未按规定开展安全教育培训,一线作业人员不掌握岗位安全风险和正确操作方法,缺乏基本的自我保护意识和应急处置能力,违章作业成为常态。

(四)设备本质安全水平低,隐患长期得不到治理

粉矿仓从设计、建设到日常运维均未落实安全防护要求,格栅、平台、护栏等基础防护设施长期缺失,企业对显而易见的隐患视而不见,隐患排查治理流于形式,本质安全缺陷直接导致事故后果扩大。

(五)属地监管和行业指导存在薄弱环节

属地乡镇对工矿企业日常安全检查不够深入细致,对料仓作业、有限空间作业等隐蔽性高风险环节排查不到位;行业监管部门对工矿选厂类企业的安全标准宣贯、专项整治力度不足,未能及时督促企业补齐安全短板。

七、事故整改和防范措施

(一)事故单位(腾冲市**工贸有限公司)

(1)按照《中华人民共和国安全生产法》《云南省安全生产条例》《云南省生产经营单位主体责任规定》建立健全安全生产责任制、管理制度和操作规程,落实全员安全生产责任制。

(2)主要负责人按照《中华人民共和国安全生产法》《云南省安全生产条例》《云南省生产经营单位主体责任规定》等规定要求进行履职。

(3)开展危险作业时设置监护人员,执行检维修断电、挂牌、上锁的工作要求。进入机体、料仓前,预先处理仓壁上附着的物料或有可能塌落的浮渣,严禁人员进入仓内物料面作业。

(4)定期开展生产安全事故应急预案演练。

(5)定期开展安全教育培训,对新员工开展三级安全教育培训,培训学时和内容符合《生产经营单位安全培训规定》要求,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关安全生产规章制度和操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处置措施。

(6)按《云南省安全生产委员会关于建立完善安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制的指导意见》(云安〔2021〕3号)、《云南省工贸行业企业安全风险源点定性定量判别参考标准指南(试行)》全面辨识生产经营场所、设备、作业、人员、管理等存在的风险,建立健全并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,定期开展隐患排查,对排查出的问题进行整改。

(7)对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理,做到管理、培训、检查、考核、奖惩“五统一”,严禁“以包代管、包而不管”。

(8)规范作业现场,规范设置安全警示标志、岗位职责及安全操作规程。

(9)料仓设置固定格栅、操作点设置作业平台及安全带系挂点,临边、孔洞设置防护栏(网)。

(二)行业监管部门

腾冲市应急管理局、市工信局要深刻吸取事故教训,严格落实“三管三必须”要求:

1.对辖区内工矿选厂、建材加工、混凝土搅拌等涉及料仓作业的企业开展专项整治,重点排查料仓防护设施、危险作业管理、人员培训等共性问题,严厉打击违章作业行为。

2.加强安全标准宣贯和执法检查,督促企业落实安全生产主体责任,对安全管理混乱、隐患突出的企业依法从严处罚、停产整顿。

3.以本次事故为典型案例,组织辖区同类企业负责人、安全管理人员召开警示教育大会,通报事故情况,深刻汲取教训,防范同类事故重复发生。

(三)属地人民政府

固东镇人民政府要严格落实“党政同责、一岗双责”和属地监管责任:

1. 建立健全领导干部带队检查机制,加强对辖区中小工矿企业的日常安全巡查,重点关注夜班、节假日、检修期等事故高发时段,确保监管无死角、无盲区。

2. 督促辖区企业完善安全管理体系,配齐安全管理人员,落实安全教育培训和隐患排查治理制度,对排查发现的重大隐患跟踪督办、闭环销号。

3. 加强基层执法人员业务能力培训,提升隐患识别和执法检查水平,切实把安全生产监管责任压实到“最后一米”。