2023年10月30日9时30分许，腾冲**矿业有限公司荷花镇新安寨硅石矿地质勘探PD1号硐在探矿掘进钻孔、除渣作业过程中发生一起冒顶片帮事故，导致1人死亡（经送医抢救无效于2023年11月4日11时20分死亡）。腾冲市应急管理局接报后立即向腾冲市人民政府作了报告，市政府领导高度重视，对开展好事故救援、善后及事故调查工作作了安排。市应急管理局、荷花镇等相关单位第一时间赶到事故现场开展相关工作。国家矿监局云南局执法二处相关领导、专家莅腾对事故调查工作给予指导。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等法律法规，腾冲市人民政府成立了腾冲**矿业有限公司“10·30”一般冒顶片帮事故调查组（以下简称调查组），对事故展开全面调查。调查组由腾冲市应急管理局局长郑兴统任组长，市纪委市监委、市公安局、市自然资源局、市应急局、市总工会、市人社局、荷花镇等单位相关人员组成。为更科学准确反映事故现场情况并对事故直接原因进行分析，市应急局邀请保山市应急管理非煤矿山专家库３名专家对该起事故进行了现场勘验并提交了勘验报告。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、技术分析等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，对事故责任单位和责任人员提出了处理建议，对事故暴露出的问题提出了防范及整改措施，现报告如下。

一、事故发生相关单位及人员基本情况

（一）事故相关单位概况

１．腾冲**矿业有限公司（以下简称公司）成立于2017年04月21日。公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)。注册资金：人民币柒佰万元整（¥7000000.00）。公司法人：李*。公司统一社会信用代码：91530522MA6KHU****。营业期限：2017年4月21日至2037年4月20日。主要经营范围：矿产品、机械设备、五金交电、珠宝首饰、工艺美术品、建材、化工产品（不含危险化学品）的销售；矿产资源勘查；货物及技术进出口(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。住所：云南省保山市腾冲市荷花镇明朗第二村民小组。

公司探矿证证号：T530500200808701001****；探矿权人：腾冲**矿业有限公司；探矿权人地址：云南省保山市腾冲市荷花镇明朗第二村民小组；勘查项目名称：云南省腾冲市新安寨硅石矿地质勘探；地理位置：云南省保山市腾冲市荷花镇；图幅号：G47E018010、G47E019010；勘查面积：8.80km2；

设计编制及审批情况：腾冲**矿业有限公司委托中铭工程设计咨询有限公司于2023年6月编制了《云南省腾冲市新安寨硅石矿地质勘探（2022-2027年度）坑探工程安全专篇》，保山市应急管理局于2023年6月14日组织对该安全专篇进行了评审，2023年9月28日取得了保山市应急管理局的安全设施设计审批书。

2．腾冲**劳务有限公司。成立日期：2022年11月23日，公司类型：有限责任公司；公司法人：陈*根；注册资金：人民币叁佰万元整（¥3000000.00）；公司统一社会信用代码：91530581MAC3PT****；登记机关：腾冲市市场监督管理局。

主要经营范围：许可项目：非煤矿山矿产资源开采；矿产资源勘查；再生资源回收（除生产性废旧金属）；道路货物运输（不含危险货物）。住所：云南省保山市腾冲市荷花镇明朗第二村民小组05号。腾冲**劳务有限公司系腾冲**矿业有限公司主要劳务派遣公司。

（二）事故相关人员情况

死者：何*春，男，汉族，1979年6月出生，殁年44岁，身份证号码：53012819790628****，家住云南省昆明市禄劝苗族自治县马鹿塘乡赊角村委会******。系腾冲**劳务有限公司劳务派遣至腾冲**矿业有限公司员工。

二、事故发生经过和事故报告、救援情况

（一）事故经过

2023年10月30日8时05分许，腾冲**矿业有限公司钻工何*春（死者）、黄*传两人按照班组长兼安全员乔*合安排到腾冲**矿业有限公司新安寨硅石矿地质勘探PD1号硐1400m斜坡道内465m处掌子面开展掘进钻孔、除渣作业。约9时30分许，PD1号硐（斜坡道）井下465米处，巷道左帮（面向坑内方向）顶部突发冒顶片帮，导致何*春被冒落顶板石块砸伤。腾冲**劳务公司现场负责人陈*育将何*春送往腾冲市人民医院全力抢救，经抢救无效何*春于2023年11月4日11时20分死亡。死亡原因为多发伤、失血性休克死亡。

（二）事故报告及救援情况

2023年10月30日9时30分许，腾冲**矿业有限公司荷花镇新安寨硅石矿地质勘探PD1号硐（斜坡道）井下465米处突发冒顶片帮事故，顶板落石砸中正在进行除渣作业的工人何*春，现场在进行钻孔作业的工人黄*传发现何*春肩膀变形、意识不清，立即跑到硐口跟总工程师马*河报告，随后陈*军、刘*、罗*欢、周*忠、黄*传五人一同携担架前往事发地将何*春抬出矿硐，腾冲**劳务公司现场负责人陈*育安排刘*等驾驶车辆将何*春立即送往腾冲市人民医院抢救。后告知腾冲**矿业有限公司管理人员何*林，何*林电话告知腾冲**矿业法人李*后，于13时34分向荷花镇分管安全的副镇长报告。荷花镇接报后立即向腾冲市人民政府报告。

（三）善后处理情况

事故发生后腾冲市应急管理局、荷花镇人民政府督促腾冲**矿业有限公司，协调腾冲市人民医院，尽全力抢救何*春，安抚家属。何*春经抢救无效死亡后，市应急管理局、荷花镇人民政府牵头组织腾冲**矿业有限公司与死者何*春家属积极协商相关赔（补）偿事宜，双方于2023年11月15日达成协议，一次性补偿死者何*春家属死亡赔偿金、丧葬费、子女抚养费等共计人民币壹佰叁拾贰万壹仟陆佰元整（¥1321600.00），现已全额支付完毕。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，经核定事故造成直接经济损失为人民币贰佰零捌万陆千玖佰壹拾陆元整（¥2086916.00）。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

事故区域处于地质构造带，顶板岩石为花岗岩，围岩破碎，岩石层状节理裂隙发育，受渗水和爆破震动影响，作业面巷道顶、帮围岩整体稳固性差。同时公司未按照《安全专篇》设计施工，在施工过程中未进行地质编录，对经过地层地质情况了解不够，未采取及时有效支护，施工人员作业过程中经验不足，敲帮问顶不到位，缺乏安全防护意识是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.腾冲**开矿业有限责任公司落实企业安全生产主体责任不到位。公司对矿山安全底数不清楚，未按设计要求进行坑探工程施工，事故发生区域1400m斜坡道不在审批的《安全专篇》设计范围。

2.企业安全生产技术及管理力量薄弱，未及时根据断层及构造进行编录并提出安全技术措施。坑道内局部采用钢棚架支护（背板、顶板采用原木充实），局部顶帮、背帮未充实，支护方式与设计不符。未严格执行出入井人员登记制度、领导带班下井制度，“三违”现象时有发生。

3.未落实企业安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。未严格执行顶板分级管理制度，在出渣作业前，敲帮问顶不到位，未就滴水隐患进行重点整改。

4.事故发生现场安全检查不到位，作业前未针对现场情况进行针对性隐患排查。在施工作业过程中无任何安全管理人员进行观察指挥作业。未执行《应急管理部办公厅关于印发非煤矿山一线岗位安全生产指导手册的通知》等相关安全管理及操作规程。

5.劳务派遣单位及用工单位对从业人员安全生产教育培训不力，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识及安全操作技能，特岗人员无证上岗的现象突出，公司三级安全教育培训流于形式。

（三）事故性质

经调查认定，腾冲**矿业有限责任公司“10·30”冒顶片帮事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

根据安全生产相关法律、法规的规定，提出如下处理建议：

（一）腾冲**矿业有限公司。落实企业安全生产主体责任不到位；未建立健全安全生产管理机构，未严格落实安全生产责任制，领导带班下井制度未落实；安全管理混乱，对所勘探矿山底数不清，探矿坑道未按照批准的安全专篇设施设计施工；安全生产意识淡薄，使用相关设备不符合国家标准，未建立并落实井下安全管理操作规程，在施工作业过程中无任何安全管理人员进行指挥作业；未按要求配备专业的技术人员，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识及安全操作技能，做到持证上岗；未建立健全有效的安全生产事故隐患排查治理制度，尤其未严格执行顶板分级管理制度，敲帮问顶不到位，未及时发现并消除事故隐患；对劳务公司劳务派遣人员及安全培训、管理情况以现状疏于监管，未能及时发现并纠正劳务公司安排非持证人员上岗等违规行为，对事故的发生负有主要责任。且事故发生后没有按规定时限1个小时内报告政府部门，造成迟报。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十四条第一款、第二十八条第一款、第三十条第一款、第四十一条第一款、第二款、第四十四条第一款、第四十九条，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，建议处以罚款人民币肆拾陆万元整（¥460000.00）的行政处罚。

（二）腾冲**劳务有限公司。落实企业安全生产主体责任不到位。未建立健全安全生产管理机构，未严格落实安全生产管理责任制。未与被派遣人员签订劳务合同，对被派遣人员安全生产教育培训不力，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识及安全操作技能，做到持证上岗。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第二款之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第（一）项、第（三）项、第（四）项、第（七）项之规定，建议处以罚款人民币伍万元整（¥50000.00）的行政处罚。

（三）李*，男，现年51岁，腾冲**矿业有限公司法定代表人。履行本单位安全生产主要管理职责不到位。未取得安全管理相关资质，对公司所属矿山底数不清，安全意识淡薄。组织本单位安全生产教育和培训不到位，未组织制定并实施岗位安全操作规程；未组织建立并落实安全风险风级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位安全生产工作不力，未及时发现、消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有主要领导责任。事故发生后没有按规定时限1个小时内报告政府部门，造成迟报。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（五）项、第（七）项之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项、第一百一十条第一款、第二款之规定，建议处以罚款人民币肆万伍仟元整（¥45000.00）（上一年年收入¥75000.00×60%）的行政处罚。

（四）陈*根，男，现年69岁，腾冲**劳务有限公司法定代表人。未有效履行项目安全生产管理职责，未组织制定并督促落实安全生产规章制度和岗位安全操作规程；未有效落实安全生产教育和培训，致特殊岗位人员无证上岗。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（二）项、第（三）项。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第一款之规定，建议处以罚款人民币贰万元整（¥20000.00）的行政处罚。

（五）朱*，男，现年33岁，腾冲**矿业有限公司荷花镇新安寨硅石矿地质勘探工程现场主要负责人。未有效履行安全生产管理职责，组织企业按《安全专篇》设计施工，未有效督促落实安全生产规章制度和岗位安全操作规程；未有效落实安全生产教育和培训，致特殊岗位人员无证上岗；检查井下建设项目安全生产状况不力，不能及时排查生产安全事故隐患，对事故的发生负有直接管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）项、第（二）项、第（五）项、第（六）项。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议给予罚款人民币壹万贰仟陆佰元整（¥12600.00）（上一年年收入¥63000.00×20%）的行政处罚。

（六）郭*顺，男，现年53岁，腾冲**矿业有限公司荷花镇新安寨硅石矿矿长。履行安全生产管理职责不到位，对所管理矿山安全底数不清楚，安全生产监管不力，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）项、第（二）项、第（五）项、第（六）项。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议给予罚款人民币壹万伍仟元整（¥15000.00）（上一年年收入¥75000.00×20%）的行政处罚。

（七）何*春，男，汉族，殁年44岁。腾冲**劳务有限公司劳务派遣至腾冲**矿业有限公司钻工。未经过安全教育培训，未掌握本职工作所需的安全生产知识和事故预防应急处理能力，无证违规上岗作业。鉴于其在事故中死亡，建议建议免于行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）腾冲**矿业有限公司。要严格落实企业安全生产主体责任。建立健全安全生产管理机构，严格落实安全生产责任制。严格按照批准的安全专篇设施设计施工，严格落实领导带班下井制度，加强矿山安全管理，保证安全生产费用投入。加强安全生产教育和培训情况，要以此次事故的惨痛教训为警示，举一反三，建立并落实本单位安全风险分级管控制度，加强对作业场所，作业岗位安全风险辨识，要建立健全安全生产各项规章制度，制定并落实各岗位安全操作规程，要加强作业人员安全生产教育培训考核，未经安全教育和培训合格人员不得上岗，未持证人员坚决不许上岗作业，要建立健全有效的安全生产事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患，严防此类事故再次发生。

（二）腾冲**劳务有限公司。严格落实企业安全生产主体责任。建立健全安全生产管理机构，严格落实安全生产责任制。加强安全生产教育和培训情况，要加强从业人员安全生产教育培训考核，对被派遣劳动者未经安全教育和培训合格人员、未持证人员坚决不准劳务派遣。

（三）腾冲市应急管理局。根据原国家安全生产监督管理总局令（第35号）《金属与非金属矿产资源地质勘探安全生产监督管理暂行规定》建立完善地质勘探单位管理制度，及时掌握区域内地质勘探单位的作业情况，加强对地质勘探单位安全生产的监督检查。要吸取事故教训，严格落实安全生产责任制，进一步强化监督管理，加大对我市矿山安全生产监督检查力度，查找安全隐患，制定防范措施，督促加强整改，防止类似事故的发生。

（四）腾冲市自然资源局。认真做好自然资源领域安全生产监管工作，依据《地质勘探安全规程》（AQ2004-2005）进一步督促探矿企业落实安全生产主体责任。定期深入探矿企业进行巡查检查，采取有效措施，督促隐患整改落实到位。持续保持高压态势，加强部门联动，严肃查处不按开发利用方案开采、无证开采、私挖滥采等违法违规行为，确保矿山企业安全生产。

（五）荷花镇人民政府。要切实履行属地安全生产监管职责，进一步提高辖区内安全生产监管能力，建立健全矿山安全管理管控体系，督促企业全面落实安全生产主体责任，严格按照国家法律法规有关国家标准相关规定进行施工作业，坚决杜绝违法、违规作业。加大执法检查力度，严厉打击违章作业。强化安全教育培训案例警示教育提高行业从业人员安全意识，有效防范事故风险。