2023年3月8日21时40分许，腾冲县**矿业开发有限公司观音岩铅锌矿观音岩铅锌矿1号硐在基建作业过程中发生一起冒顶片帮事故，导致1人死亡。腾冲市应急管理局接报后立即向腾冲市人民政府作了报告，市政府领导高度重视，对开展好事故救援、善后及事故调查工作作了安排。市应急管理局、明光镇等相关单位第一时间赶到事故现场开展相关工作。国家矿监局云南局执法二处相关领导、专家莅腾对事故调查工作给予指导。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等法律法规规定，腾冲市人民政府成立了腾冲县**矿业开发有限公司观音岩铅锌矿观音岩铅锌矿1号硐“3·08”一般冒顶片帮事故调查组（以下简称调查组），对事故展开全面调查。调查组由腾冲市应急管理局郑兴统局长任组长，市纪委市监委、市公安局、市自然资源局、市应急局、市总工会、市人社局、明光镇等单位派人员组成。为更科学准确反映事故现场情况并对事故直接原因进行分析，市应急局邀请保山市应急管理专家库３名专家对该起事故进行了现场勘验并提交了勘验报告。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、技术分析等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，对事故责任单位和责任人员提出了处理建议，对事故暴露出的问题提出了防范及整改措施，现报告如下。

一、事故发生相关单位及人员基本情况

（一）事故相关单位概况

１．腾冲县**矿业开发有限公司观音岩铅锌矿（以下简称公司）。成立于2006年5月31日。公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)。注册资金：人民币贰仟贰佰伍拾万元整（¥22500000.00）。公司法人：任*。公司统一社会信用代码：915305227873887****。营业期限：2006年5月31日至2026年5月30日。主要经营范围：铅、锌、银、硫矿开采，矿产品收购、销售(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。办公住所：云南省保山市腾冲县明光镇中塘村观音岩矿区。

2022年4月6日，公司完成采矿许可证延续，许可证号：C530000201104322011****，有效期: 2022年4月6日至2027年4月6日，采区面积2.254 km²，开采深度为2343-1800m，建设规模3万t/a ，设计生产年限2.79年。现正处于基建期，基建期2022年7月19日至2023年7月18日。

公司共有员工27人，下设有行政办公室、安全部、生产部、销售部、机电部、后勤部等职能部门，建设工程施工采用外包方式，承包方为云南**实业有限公司，该企业施工资质证照齐全有效，并按相关安全生产管理要求进行了资质报备。

２．云南**实业有限公司（以下简称公司）。成立于2016年07月21日。公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。注册资本：人民币肆仟捌佰万元整（¥48000000.00）。法定代表人：李*达。公司统一社会信用代码：91530100MA72****。营业期限：2016年07月21日至2036年07月21日。经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程、公路工程、建筑装饰装修工程、钢结构工程、水利水电工程、机电工程、环保工程、矿山工程施工总承包；隧道工程、土石方工程专业承包(按资质证核定的范围和时限开展经营活动)；建筑劳务分包;机械设备、金属材料、建筑材料、塑料制品( 塑料购物袋除外)、矿产品、橡胶制品的销售；机械设备的租赁及安装(限上门服务)；商务信息咨询；砂石料的生产、加工及销售(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。 公司住所：中国（云南）自由贸易试验区昆明片区官渡区国贸路宏兴大厦6楼。2020年8月28日取得昆明市应急管理局发放的安全生产许可证，安全生产许可证号：（昆）FM安许证字【FM0530】100202008280000****，许可范围：矿山采掘施工工。有效期：2020年8月28日至2023年8月27日。

公司下设云南井巷实业工程有限公司驻腾冲县**矿业开发有限公司观音岩铅锌矿项目部，实有员工47人。

（二）矿山采掘工程基本情况

云南**实业有限公司于2022年4月21日与腾冲县**矿业开发有限公司观音岩铅锌矿签订《施工承包合同》，并达成《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》，开始接手腾冲县**矿业开发有限公司观音岩铅锌矿观音岩1号硐采掘工程。矿山名称为：腾冲县**矿业开发有限公司观音岩铅锌矿腾冲县观音岩铅锌矿，采矿许可证号为:C530000201104322011****，有效期为：2022年4月6日-2027年4月6日，采矿权人:腾冲县**矿业开发有限公司观音岩铅锌矿，取得《腾冲县**矿业开发有限公司观音岩铅锌矿腾冲县观音岩铅锌矿3万吨/年V2矿体地采工程安全设施设计》，基建期限为2022年7月19日至2023年7月18日。

（三）事故相关人员情况

死者：张*强，男，汉族，1990年7月出生，殁年33岁，身份证号码：53302319900705****，家住云南省保山市腾冲县明光镇顺龙村委会下龙汪社*******。系云南**实业有限公司员工。

二、事故发生经过和事故报告、救援情况

（一）事故经过

2023年3月8日14时40分许，云南**实业有限公司履带挖掘式装岩机操作员张*强，出碴工杨*永（驾驶矿用运输车）、出碴工杨*玺三人按照作业排班表到腾冲县**矿业开发有限公司观音岩铅锌矿观音岩铅锌矿1号硐（1980平硐）井下北巷进行基建出碴作业。2023年3月8日21时40分许，观音岩铅锌矿1号硐（1980平硐）北巷860米处突发冒顶片帮，张*强被困，经各级救援力量约23小时全力抢险救援，张*强于2023年3月9日20时被救援出井，经医生现场鉴定已无生命体征，头颈部离断死亡。

（二）事故报告及救援情况

2023年3月8日21时40分许，云南**实业有限公司矿用运输车驾驶员杨*玺在观音岩铅锌矿1号硐（1980平硐）北巷860米处履带挖掘式装岩机出碴口准备装碴土作业时，听到石头砸中金属机械的声音，杨*玺往张*强操作位置方向看时，没有发现张*强，硐顶还不断有浮石掉落，杨*玺撤离现场后立即向南侧巷道掌子面工友张*有、杨*伟、李*禄求援，中途遇到运碴出井后返回工友杨*永，杨*玺让其出井报告事故情况，后因冒顶部位继续垮塌，无法救援，杨*玺、张*有等4人相约撤离井下。云南**实业有限公司驻腾冲县**矿业开发有限公司观音岩铅锌矿项目负责人陈*快于21时50分许接到事故情况报告后，当即拨打了120急救电话并向腾冲县**矿业开发有限公司观音岩铅锌矿总经理王*标报告，王*标核实情况后于22时32分逐级向明光镇安监站、腾冲市应急管理局等单位报告，并由腾冲市区赶往现场组织救援，陈*快于22时30分许拨打了110报警电话。

接报后，腾冲市应急管理局根据市委、市政府指示，牵头组织公安、卫健、消防、明光镇、金石公司、井巷公司等相关单位各类救援力量第一时间赶往现场，科学有序展开救援，经23小时不间断救援，最终于2023年3月9日20时许将被困人员救援出井。

（三）善后处理情况

事故发生后腾冲市应急管理局、明光镇人民政府牵头组织腾冲县金石矿业开发有限责任公司、云南**实业有限公司与死者张*强家属积极协商相关赔（补）偿事宜，双方于2023年3月10日达成协议，一次性补偿死者张*强家属抚恤金、丧葬费、子女抚养费等共计人民币壹佰叁拾贰万陆仟陆佰元整（¥1326600.00），现已全额支付完毕。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，经核定事故造成直接经济损失为人民币壹佰柒拾捌万玖仟元整（¥1789000.00）。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

事故区域顶板岩石为深灰色含碳变质石英砂岩，岩石破碎、节理裂隙发育，稳固性差。云南**实业有限公司在施工过程中未进行地质编录，对经过地层地质情况了解不够，支护不及时。施工人员张*强、杨*玺、杨*深作业过程中缺乏安全意识，在作业过程中发现浮石掉落安全隐患情况下，未采取任何安全措施继续作业致发生冒顶片帮是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1. 云南**实业有限公司落实企业安全生产主体责任不到位。未健全安全生产管理机构，未严格落实安全生产责任制。掘进爆破没有根据岩层变化编制爆破设计（掘进爆破均采用初设推荐爆破设计方案），爆破后进入现场敲帮问顶不够，对顶板可能冒落的岩层没有及时处理。安全生产意识淡薄，未编制履带挖掘式装岩机操作员等岗位安全操作规程；对本单位从业人员安全生产教育培训不力，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识及安全操作技能，做到持证上岗；未建立健全有效的安全生产事故隐患排查治理制度，不能及时发现并消除事故隐患。

2. 云南**实业有限公司主要负责人及安全管理人员履行本单位安全生产管理职责不到位。未严密组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，安排未培训持证人员上岗作业；安全管理及技术人员专业能力欠缺，未能根据地质现状更改爆破方案，未能及时更新报备地下矿山现状图纸；未组织制定包括履带挖掘式装岩机操作员等岗位安全操作规程；未能组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，督促、检查本单位安全生产工作不力，未及时发现、消除生产安全事故隐患。

3. 腾冲县**矿业开发有限公司观音岩铅锌矿履行建设单位安全生产协调、管理职责不到位。对承包单位云南**实业有限公司项目部安全管理现状疏于监管，未能及时发现并纠正承包单位安排非持证人员上岗等违规行为，对承包单位顶板支护不到位等隐患不能及时排查并消除。

（三）事故性质

经调查认定，腾冲县**矿业开发有限公司观音岩铅锌矿观音岩铅锌矿1号硐“3·08”冒顶片帮事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

根据安全生产相关法律、法规的规定，提出如下处理建议：

（一）云南**实业有限公司。未建立健全安全生产管理机构，掘进爆破没有根据岩层变化编制爆破设计（掘进爆破均采用初设推荐爆破设计方案），爆破后进入现场敲帮问顶不够，对顶板可能冒落的岩层没有及时处理，支护不到位；安全生产意识淡薄，未制定包括履带挖掘式装岩机操作员等岗位安全操作规程；对本单位从业人员安全生产教育培训不力，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识及安全操作技能并持证上岗；未建立健全有效的安全生产事故隐患排查治理制度，未能及时发现并消除事故隐患。对事故的发生负有主要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款、第二十八条第一款、第三十条第一款、第四十一条第一款、第二款及第四十四条第一款，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，建议由腾冲市应急管理局对其进行的行政处罚。

（二）腾冲县**矿业开发有限公司观音岩铅锌矿。对承包单位安全生产工作统一协调、管理，定期安全检查不到位，发现安全问题不及时，对承包单位雇佣非持证人员上岗未能及时发现并制止；未督促承包单位及时更新地下矿山现状图纸，未能及时排查并消除承包单位顶板支护不到位等隐患，对事故的发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款之规定建议由腾冲市应急管理局对其进行的行政处罚。

（三）李*达，女，现年55岁，云南**实业有限公司法定代表人。履行本单位安全生产主要管理职责不到位。组织本单位安全生产教育和培训不到位，未组织制定并实施岗位安全操作规程；未组织建立并落实安全风险风级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位安全生产工作不力，未及时发现、消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（五）项，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议由腾冲市应急管理局对其进行的行政处罚。

（四）陈*快，男，现年51岁，云南**实业有限公司驻腾冲县**矿业开发有限公司观音岩铅锌矿项目负责人。未有效履行项目安全生产管理职责，未组织制定并督促落实安全生产规章制度和岗位安全操作规程；未有效落实项目部安全生产教育和培训，致特殊岗位人员无证上岗；检查项目部安全生产状况不力，不能及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，对事故的发生负有直接管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）项、第（二）项、第（五）项、第（六）项。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由腾冲市应急管理局对其进行的行政处罚。

（五）余*，男，现年55岁，云南**实业有限公司安环部部长。未有效履行安全生产管理职责，未有效督促落实安全生产规章制度和岗位安全操作规程；未有效落实项目部安全生产教育和培训，致特殊岗位人员无证上岗；检查井下建设项目安全生产状况不力，不能及时排查生产安全事故隐患，对事故的发生负有直接管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）项、第（二）项、第（五）项、第（六）项。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由腾冲市应急管理局对其进行的行政处罚

（六）张*强，男，汉族，殁年33岁。云南**实业有限公司工人。未经培训持证，违规上岗作业，未掌握本职工作所需的安全生产知识和事故预防应急处理能力。鉴于其在事故中死亡，建议免于行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）腾冲县**矿业开发有限公司观音岩铅锌矿。严格落实建设单位对承包单位的安全生产工作统一协调、管理职责，严格督促承包单位按照批准的安全设施设计施工，严格落实带班下井制度，定期进行安全检查，尽早发现安全隐患，并督促承包单位及时整改。坚决杜绝以包代管，包而不管，严防此类事故再次发生。

（二）云南**实业有限公司。要以此次事故的惨痛教训为警示，举一反三，切实落实企业安全生产主体责任，建立并落实本单位安全风险分级管控制度，加强对作业场所，作业岗位安全风险辨识，要建立健全安全生产各项规章制度，制定并落实各岗位安全操作规程，要加强作业人员安全生产教育培训考核，未经安全教育和培训合格人员不得上岗，未持证人员坚决不许上岗作业，要建立健全有效的安全生产事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患，避免生产安全事故再次发生。

（三）腾冲市应急管理局。根据《地方党政领导干部安全生产责任制规定》第四条规定，作为行管部门，要严格按照党政同责、一岗双责、齐抓共管的要求抓好安全生产工作，要吸取事故教训，严格落实安全生产责任制，进一步强化监督管理，加大对我市矿山安全生产监督检查力度，查找安全隐患，制定防范措施，督促加强整改，防止类似事故的发生。

（三）腾冲市自然资源局。严格落实《云南省自然资源厅关于省安全生产委员会办公室<安全生产督办通知书>整改方案》（云自然资矿管〔2021〕31号）文件要求，认真履职做好自然资源领域安全生产监管工作，对照《保山市自然资源和规划局关于印发安全生产工作职责的通知》（保自规发〔2021〕113号）职责要求，进一步督促矿山企业落实安全生产主体责任。定期深入矿山企业和地质灾害隐患点进行巡查检查，采取有效措施，督促隐患整改落实到位。持续保持高压态势，加强部门联动，严肃查处不按开发利用方案开采、无证开采、私挖滥采等违法违规行为，确保矿山企业安全生产。

（四）明光镇人民政府。要切实履行属地安全生产监管职责，进一步提高辖区内安全生产监管能力，建全管理管控体系，督促企业全面落实安全生产主体责任，要持续开展隐患排查整治，加大执法检查力度，不断巩固宣传教育成果，提高行业从业人员安全意识，有效防范事故风险。