| 索引号 | 75719027-2/20250306-00001 | 发布机构 | 腾冲市应急管理局 |
| 公开目录 | 结果公示 | 发布日期 | 2025-03-06 16:47:13 |
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腾冲滇滩腾冲市恒益矿产品经贸有限责任
公司“11·27”一般物体打击事故调查报告
2024年11月27日16时27分许，位于腾冲市滇滩镇的腾冲市**矿产品经贸有限责任公司的***选厂生产过程中发生一起物体打击事故，导致1人死亡，直接经济损失人民币壹佰柒拾肆万玖仟肆佰贰拾陆元玖角陆分（¥1749426.96）。
腾冲市委、市人民政府接报后，市委、市人民政府主要领导高度重视，对开展好事故善后及事故调查工作作了安排。腾冲市应急管理局、滇滩镇人民政府等相关单位第一时间赶赴事故现场开展应急处置及事故调查工作。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等法律法规规定，腾冲市人民政府成立了腾冲市**矿产品经贸有限责任公司“11·27”一般物体打击事故调查组（以下简称调查组），对事故展开全面调查。调查组由腾冲市应急管理局主要负责人任组长，腾冲市纪委市监委、腾冲市公安局、腾冲市应急局、腾冲市总工会、腾冲市人社局、滇滩镇人民政府等单位派人员组成，全面负责事故调查工作。同时，邀请保山市应急管理专家库非煤矿山类两位专家参与事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、技术分析等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，对事故责任单位和责任人员提出了处理建议，对事故暴露出的问题提出了防范及整改措施。
经调查认定，腾冲滇滩腾冲市**矿产品经贸有限责任公司“11·27”一般物体打击事故是一起因安全生产管理不到位造成的一般生产安全责任事故。
1、腾冲市**矿产品经贸有限责任公司（以下简称公司）。
公司成立于2000年4月20日。公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。注册资金：人民币贰亿元整（¥200000000.00）。公司法人：杨*杰。公司统一社会信用代码：91530522622934****。主要经营范围：许可项目：非煤矿山矿产资源开采；矿产资源勘查。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目：选矿；金属矿石销售；非金属矿及制品销售；矿山机械销售；机械设备租赁；五金产品零售；汽车零配件零售；肥料销售；农副产品销售；食用农产品零售；食用农产品批发；农产品的生产、销售、加工、运输、贮藏及其他相关服务；技术进出口；货物进出口；报关业务；道路货物运输站经营；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；非居住房地产租赁；土地使用权租赁；对外承包工程：第一类医疗器械销售；第二类医疗器械销售；居民日常生活服。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
公司现有在职员工700余人，其中采选矿工程师、注册安全工程师、注册会计师、建造师等30余人，各类技术中坚骨干210余人。公司以铁矿石开采、加工为主，兼顾回收有色金属，年产高品质铁精矿和有色金属产品250多万吨。
公司***选厂位于滇滩镇西营村小独山，距滇滩镇3公里左右，2008年2月由保山市工程咨询中心编制完成可行性研究报告；2008年6月由云南省冶金研究设计院编制完成初步设计。选厂始建于2008年6月，于2009年10月正式投入生产，现有职工173人。该选厂选矿工艺和设备较为先进，设计加工处理铁矿石，年处理矿石量可达160万吨。
选厂破碎车间采用“三段一闭路碎矿”破碎工艺，破碎产品经干式抛废后进入磨矿—磁选工段。磨磁车间采用“三阶段磨矿三阶段磁选”的工艺流程。其破碎车间设有洗矿工艺，洗矿溢流产品经磁选机回收后与破碎产品通过脱水筛脱水后筛下矿浆（水洗矿）打入磨磁车间并入磨选流程。其磨磁车间一段磨矿分级后设置有沉砂磁选工艺强化抛废以及优化尾矿粒级组成。
（二）事故相关单位安全管理情况
经调查，腾冲市**矿产品经贸有限责任公司于2024年1月1日调整了安全生产组织机构。其中安全生产委员会，由法定代表人杨*杰担任主任，由寸*元、何*情、岳*宏、孙*敏、李*担任副主任，杨*清、任*超、杜*、付*政、杨*昌等人为成员。安保部负责人为杨*昌，成员有任*江、余*宝、谢*。事故发生地***选厂安全生产领导小组组长为任*超，王*、张*发任副组长，成员包含胡*伟、马*凯、钏*权等人。
腾冲市**矿产品经贸有限责任公司于2023年1月1日编制了《腾冲市**矿产品经贸有限责任公司安全生产标准化管理体系文件》。
腾冲市**矿产品经贸有限责任公司***选厂工程于2008年2月由保山市工程咨询中心编制完成可行性研究报告，同年6月由云南冶金研究设计院完成设计（工程号：07-B0802），设计规模为5000t/d，年工作330d，年处理量为160.0×104t。破碎车间每日三班，每班5h，年工作330d，磨矿和选矿作业为每日三班8h制。过滤车间每日三班，每班6h。选厂服务年限10a，稳产9a。选厂于2008年6月开始施工，于2009年10月正式投入生产，现有职工173人。
腾冲市**矿产品经贸有限责任公司***选厂全厂人员均为公司员工，未外聘施工队及人员。***选厂安全生产管理架构为厂长任*超为安全生产领导小组组长，副组长为王*、张*发，成员包含马*凯、胡*伟等人员。
2024年11月27日16时27分30秒***选厂破碎车间皮带工郑*维发现圆锥破碎机的预先筛分排料口堵塞，随即通知位于细碎缓冲仓上部的破碎工郭*庄前往处理；16时28分许破碎工郭*庄自细碎缓冲仓上部下至预先筛分排料处查看料位情况，之后下至预先筛分排料口与皮带工郑*维一同处理预先筛分排料口堵塞的矿石；由于处理堵塞矿石过程中圆锥破碎机未关机，上部皮带未停止给料，导致圆锥破碎机上部预先筛分部位的矿石越积越高，最后堆积的矿石把预先筛分排料处的防护罩压垮，压到了下方正在处理堵塞的破碎工郭*庄，此时郑*维发现防护罩掉落，立即跑到原矿料仓告诉带班组长谢*品，两人一起折返圆锥破碎平台，发现郭*庄被压，谢*品于16时29分打电话报告了车间主任马*凯，并与周围工友尝试把防护罩抬开，接到电话后车间主任马*凯立即汇报了厂长任*超，并赶往现场，到现场后组织工人用行吊把防护罩抬开，16时35分许，现场工人把郭*庄抬出来放到了旁边的操作平台上，16时36分许，赶到现场的厂长任*超拨打了急救电话，并组织现场工人根据120的指导对郭*庄进行心肺复苏急救。急救3分钟后，用担架把郭*庄抬到皮卡车上，送往医院途中遇到了救护车，随车人员马*凯等人将郭*庄转移到救护车上送往腾冲市人民医院抢救，后郭*庄在送医途中抢救无效死亡。
事故现场位于腾冲市**矿产品经贸有限责任公司***选厂中细碎车间。中细碎车间共四层钢架平台。事故发生地点位于2层操作平台（距地面2.7m高）的振动给料机出口处，西侧为通向3层预筛平台的楼梯，楼梯下摆放着消防沙箱，西南侧为中控室。3层预平台（距2层操作平台3.4m高）有一台香蕉筛（型号LKBB246100-00），香蕉筛前有一块加装的挡料板（板长约305cm，宽约201cm，高约120cm），挡料板落到2层操作平台的振动给料机出口；挡料板内残余约2吨铁矿石；3层预筛平台的香蕉筛到平台边缘残余约20吨铁矿石。挡料板周围散落着手套、螺丝、铁矿石、损坏变形的护栏，事故现场未见明显血迹。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
死者：郭*庄，男，38岁，汉族。家庭住址：云南省保山市腾冲市滇滩镇************。身份证号：533023************。系腾冲市**矿产品经贸有限责任公司***选厂中细碎车间班组人员。
经核定事故造成直接经济损失为人民币壹佰柒拾肆万玖仟肆佰贰拾陆元玖角陆分（¥1749426.96）。
（六）事故涉及物品信息
与事故发生直接相关的防护罩为四面围挡的钢板结构，钢板厚10mm，防护罩长3.04米、宽1.2米、高2.01米，重约1.2吨；防护罩底部采用4个螺栓固定（左右各2个），螺栓规格为30X280mm。防护罩为企业自行加装，防护罩的固定方式和材料强度等安全性未经过设计论证。
2024年11月27日17时00分，滇滩镇人民政府接到腾冲市**矿产品经贸有限责任公司***选厂负责人电话报告，称选厂内1名员工在上班过程中被脱落振动筛挡料板砸伤。接报后，滇滩镇党委、人民政府立即组织人员赶赴事故现场核查。
2024年11月27日17时48分，滇滩镇人民政府在对事故进行初核后向中共腾冲市委办公室、腾冲市人民政府办公室上报事故信息（首报）。接报后，腾冲市委、市政府领导指示，由腾冲市应急管理局牵头腾冲市公安局、滇滩镇人民政府等相关单位赶往现场，全力开展善后及事故调查工作。同时，腾冲市应急管理局电话报告保山市应急管理局。
经查，事故发生后，现场工人谢*品于16时28分向车间主任马*凯报告了事故情况，马*凯立即向厂长任*超报告。任*超于16时37分许向公司法人杨*杰报告事故情况。17时许，公司以电话方式将事故情况上报滇滩镇人民政府。
本次事件按事故报告程序逐一上报，没有发生迟报、谎报、瞒报事故的情况，符合事故应急处置信息上报基本程序要求。
2024年11月27日下午16时28分左右，与郭*庄一起处理堵塞矿石的郑*维发现防护罩掉落，立即跑到原矿料仓叫来谢*品一起处理，两人来到破碎平台，发现郭*庄被压在防护罩下面，谢*品马上向车间主任马*凯汇报了事故情况。在马*凯赶到后，立即组织现场人员谢*品、郑*维等人用行吊把防护罩吊起，把郭*庄救出来。16时36分，腾冲市**矿产品经贸有限责任公司***选厂厂长任*超拨打了120急救电话，马*凯和谢*品在医护人员的电话指导下对郭*庄进行心肺复苏急救。之后，马*凯、郑*远等人用担架把郭*庄抬到皮卡车上，送往医院抢救，途中遇到救护车，随车人员将郭*庄转移到救护车上送往医院进行抢救。
（三）医疗救治和善后情况
2024年11月27日16时36分，120急救中心接到公司打来求助电话。接报时，现场工人马*凯和谢*品在医护人员的电话指导下对郭*庄进行心肺复苏急救，急救3分钟后，马*凯等工友将郭*庄抬到皮卡车上，送医急救，途中遇到救护车，随车人员将郭*庄转移到救护车上送往医院进行抢救。后郭*庄在送医途中抢救无效死亡。
事故发生后，腾冲市应急管理局、滇滩镇人民政府牵头组织腾冲市**矿产品经贸有限责任公司与死者郭*庄家属积极协商相关赔（补）偿事宜，双方于2024年11月28日签署书面协议。由腾冲市**矿产品经贸有限责任公司补偿死者郭*庄家属一次性工亡补助金、丧葬费等共计人民币壹佰零柒万玖仟肆佰捌拾贰元整（¥1079482.00），一次性人道主义慰问金共计人民币陆万捌仟元整（¥68000.00），供养亲属抚恤金则由公司协调，通过社保账户参照工伤管理规定按月支付。一次性给付补偿现腾冲市**矿产品经贸有限责任公司已全额支付完毕。
事故发生后，根据腾冲市委、市政府主要领导指示，腾冲市应急管理局、滇滩镇人民政府等相关单位第一时间赶赴现场，根据职责全力开展现场救援、善后及事故调查工作。
现事故善后工作已完成，公司与死者家属已达成相关赔（补）偿协议，公司已全额支付赔（补）偿款项。
腾冲市政府于2024年11月28日成立了事故调查组，由腾冲市应急局主要领导任组长，腾冲市纪委市监委、腾冲市公安局、腾冲市人社局、腾冲市总工会、滇滩镇人民政府等相关单位配合开展事故调查工作。
整个事故应急处置工作各职能部门都做到了履职尽责，现场处置措施得当，事故善后平稳高效，事故调查依法依规。死者家属对处理结果无异议。
事故直接原因是：圆锥破碎机（HP300）破碎腔物料堵塞，操作工郭*庄未按操作规程停止上游预先筛分机（型号LKBB246100-00），贸然进行清堵工作，上方圆锥破碎机（HP300）给料槽物料堆积过多，导致挡矿防护罩在预先筛分机、堆积矿石的推动下倒塌掉落，砸到下方正在清堵作业的郭*庄，致其重伤，最后抢救无效死亡。
腾冲市**矿产品经贸有限责任公司***选厂对作业车间存在的安全风险排查不彻底，对潜在的危险源辨识评估不细致，作业人员违规操作，在处理矿石堵塞情况时，未按操作规程停止给矿设备，导致圆锥破碎机上部预先筛分部位的矿石越积越高，振动筛运行过程中堆积矿石正面推力作用（防护罩固定点形成杠杆支点）导致防护罩坍塌掉落是导致事故发生的直接原因。
事故发生后，腾冲市应急管理局工作人员于2024年11月27日抵达事故现场进行勘验。
2024年12月1日，腾冲市应急管理局邀请保山市非煤矿山行业专家到事故单位，对事故现场进行勘验，经过勘验，得出以下结论：
1、上部皮带未停止给料，导致圆锥破碎机上部预先筛分部位的矿石越积越高，且在处理堵塞矿石过程中圆锥破碎机未关机，振动筛运行过程中有正面推力作用（防护罩固定点形成杠杆支点）导致防护罩坍塌掉落。
2、现场处理堵塞员工违章作业，根据《选矿安全规程》7.1.1“运转设备的下列作业，应停车进行：处理故障；更换部件；局部调整设备部件；调整皮带松紧；清扫设备”10.3.2“破碎机和球磨机可不参加联锁而预先启动，但如因事故停车，应立即停止给矿机及其他有关设备”。
3、防护罩为企业自行加装，防护罩的固定方式和材料强度等安全性未经过系统设计论证。
（三）其他可能因素排除
通过事故现场调查、查看现场视频、询问相关人员、医疗鉴定、法医鉴定等多种调查方式，本次事故可以排除人为因素、死者自身疾病因素，确认为一起物体打击责任事故。
1.腾冲市**矿产品经贸有限责任公司。落实企业安全生产主体责任不到位。选厂自行加装的设备未对其安全性组织进行系统的设计论证，对各个生产车间生产环节存在的重大危险源辨识评估不细致，车间安全警示标志不足，对本单位从业人员安全生产教育培训不力，作业人员不能熟练掌握相应安全操作规程，日常安全生产巡查检查流于形式，未能做到及时发现、制止和纠正违反操作规程的行为。
2.腾冲市**矿产品经贸有限责任公司主要负责人及安全管理人员。履行本单位安全生产管理职责不到位。主要负责人未能组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未能有效督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
其他安全生产管理人员对本单位安全生产教育和培训组织不到位，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识；未能有效组织开展危险源辨识和评估；检查本单位安全生产状况不力，不能及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；不能及时发现并制止违反操作规程的行为。
腾冲市**矿产品经贸有限责任公司。落实企业安全生产主体责任不到位。选厂自行加装的设备未对其安全性组织进行系统的设计论证，对各个生产车间、生产环节存在的重大危险源辨识评估不细致，车间安全警示标志不足，对本单位从业人员安全生产教育培训不力，作业人员不能熟练掌握相应安全操作规程，日常安全生产巡查检查流于形式，未能做到及时发现、制止和纠正违反操作规程的行为。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款之规定。
腾冲市应急管理局。作为非煤矿山行业安全生产监管部门，根据《腾冲市2024年安全生产监督检查计划》要求，市应急局对非煤矿山企业实行分级分类监管，腾冲市**矿产品经贸有限责任公司为生产、基建矿山，实行每半年1次执法检查及随机抽查。2024年腾冲市应急管理局矿山股分别于3月12日对腾冲市**矿产品经贸有限责任公司铁窑山铁矿、4月25日对腾冲市**矿产品经贸有限责任公司滇滩铁矿、7月2日对腾冲市**矿产品经贸有限责任公司滇滩铁矿进行了执法检查。作为行业监管部门，虽严格落实了执法检查计划，但对监督检查对象跟踪督导缺位，暴露出市应急局落实国务院安全生产“十五条硬措施”不力，履行监管职责不到位，日常监管、执法检查存在漏洞、死角，安全检查不够深入细致全面的问题。
滇滩镇人民政府。根据市级年度监督检查计划制定了《滇滩镇2024年度安全生产监督检查计划》并参照落实，滇滩安监站于2024年4月12日、2024年8月16日两次对腾冲市**矿产品经贸有限责任公司***选厂进行了执法检查。认真履行了安全生产属地管理工作职责，但未检查出中细碎车间振动筛防护罩为重大危险源、操作规程与实际结合不紧密等问题，暴露出执法检查人员专业能力及经验不足等问题。
郭*庄，男，汉族，殁年38岁，腾冲市**矿产品经贸有限责任公司***选厂中细碎车间破碎工。未掌握本职工作所需的安全生产知识和事故预防应急处理能力，在施工作业现场，未遵守安全操作规程，违规进行清堵工作，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予行政处罚。
1.腾冲市**矿产品经贸有限责任公司。落实企业安全生产主体责任不到位。选厂自行加装的安全设备未对其安全性组织进行系统的设计论证，对各个生产车间生产环节存在的重大危险源辨识不清，车间安全警示标志不足，对本单位从业人员安全生产教育培训不力，作业人员不能熟练掌握相应安全操作规程，日常安全生产巡查检查流于形式，未能做到及时发现、制止和纠正违反操作规程的行为。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款之规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项之规定，建议处以罚款人民币伍拾贰万元整（¥520000.00）的行政处罚。
2.杨*杰，男，群众，腾冲市**矿产品经贸有限责任公司法定代表人、公司安全生产领导小组组长，负责管理公司全面事务，于2023年9月任职。履行本单位安全生产主要管理职责不到位。未能组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未能有效督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；对事故的发生负有主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第五项。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议处以罚款人民币肆万零伍佰元叁角壹分（¥40500.31）（上一年年收入¥101250.78×40%）的行政处罚。
3.杨*昌，男，群众，腾冲市**矿产品经贸有限责任公司安全管理副经理，于2017年3月任职。履行公司安全生产管理职责不到位。对本单位安全生产教育和培训组织不力，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识；未能有效组织开展危险源辨识和评估；检查本单位安全生产状况不力，不能及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；不能及时发现并制止违反操作规程的行为。对事故的发生负有直接领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第三项、第五项、第六项，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项之规定，建议暂停其安全生产管理资格，处以罚款人民币壹万肆仟贰佰壹拾元零陆分（¥14210.06）（上一年年收入¥71050.32×20%）的行政处罚。
4.任*超，男，群众，腾冲市**矿产品经贸有限责任公司***选厂厂长，于2020年任职。履行安全生产管理职责不到位，对本单位安全生产教育和培训组织不力，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识；未能有效组织开展危险源辨识和评估；检查本单位安全生产状况不力，不能及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；不能及时发现并制止违反操作规程的行为。对事故的发生负有直接领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第三项、第五项、第六项，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项之规定，建议暂停其安全生产管理资格，处以罚款人民币壹万陆仟零叁拾元伍角叁分（¥16030.53）（上一年年收入¥80152.65×20%）的行政处罚。
5.张*发，男，群众，腾冲市**矿产品经贸有限责任公司***选厂安全员，于2016年任职。检查选厂安全生产状况不力，不能及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；不能及时发现并制止违反操作规程的行为。对事故的发生负有安全管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项、第六项，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项之规定，建议暂停其安全生产管理资格，处以罚款人民币壹万壹仟贰佰零肆元零陆分（¥11204.06）（上一年年收入¥56020.31×20%）的行政处罚。
六、事故主要教训
此次事故反映出辖区内部分企业安全意识不到位，履行安全管理主体责任不到位，对企业内重大危险源辨识评估不细致、对生产流程存在的重大安全隐患排查不及时，现场安全生产监管不严格，从业人员安全生产培训教育流于形式，导致员工违反操作规程，酿成事故惨剧。
行业相关监管部门及属地乡镇履行安全监管职责不到位，日常监管、执法检查存在死角，安全检查不够深入细致全面，未能及时排查出企业存在的重大安全隐患、未能制止企业违反安全操作规程等行为。
七、事故整改和防范措施
（一）腾冲市**矿产品经贸有限责任公司。要以此次事故的惨痛教训为警示，举一反三，切实落实企业安全生产主体责任，严格按照选矿安全规程GB18152-2022要求，完善设备系统性安全设计评估，加强对作业场所、作业岗位、作业全环节安全风险辨识评估。要建立健全安全生产各项规章制度，随机调整并落实各岗位安全操作规程，要加强作业人员安全生产教育培训考核，未经安全教育和培训合格人员不得上岗，杜绝作业人员违规操作现象，要建立健全安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，及时发现并消除事故隐患，避免生产安全事故再次发生。
（二）腾冲市应急管理局。根据《地方党政领导干部安全生产责任制规定》第四条之规定，作为行业安全监管部门，要严格按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求抓好安全生产工作。要深入分析本地区选矿厂现状，认真研究安全生产监管对策措施，建立有效监管机制，切实加强选矿厂专项检查和定期督查，要吸取事故教训，进一步强化监督管理，加大对我市生产企业安全生产监督检查执法力度，查找安全隐患，制定防范措施，督促加强整改，防止类似事故的发生。
（三）滇滩镇人民政府。进一步完善安全生产监督管理体制机制，认真履行安全生产监管的主体责任，加强安全监管和指导工作；要认真落实《中华人民共和国安全生产法》中“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，深刻汲取这次事故的教训，举一反三，进一步健全安全生产大检查长效机制；全面排查治理企业安全隐患，有效预防各类生产安全事故发生。
